中國發佈丨醫保改革後還有必要交錢參保嗎？這地醫保局回應了

中國網2月9日訊 2022年12月30日，武漢市醫療保障局印發《武漢市職工基本醫療保險實施細則》（下稱《實施細則》），這是武漢職工醫保運行20多年來最大的一次改革。《實施細則》明確，在前期實現職工醫保個人賬戶家庭共濟的基礎上，2023年2月1日起，武漢市將正式實施職工醫保門診統籌。屆時，武漢市職工門診治療費用將納入醫保統籌基金支付範圍，報銷比例從50%起步，並同步調整職工醫保個人賬戶的計入辦法。

據瞭解，此前，武漢市職工醫保制度實行的是統籌賬戶和個人賬戶相結合的保障模式。武漢市職工醫保以保住院為重心，政策範圍內住院費用統籌基金報銷比例達80%以上。而門診費用除了特定門診慢特病種等納入報銷外，普通門診醫療費用只能通過個人賬戶來支付。

武漢醫保改革涉及門診報銷、醫保個人賬戶計入辦法、個人賬戶家庭共濟等三方面

根據《實施細則》，此次武漢市職工醫保制度改革主要涉及三方面內容。

武漢市將建立職工醫保門診統籌制度，將職工醫保參保人普通門診治療費用納入醫保統籌基金支付範圍，報銷比例從50%起步。武漢市在一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院） 統籌基金支付比例確定為80%，以鼓勵參保人在基層就近首診，緩解大醫院“就醫難”問題。同時，考慮到退休人員患病率比年輕人高，醫療需求更大，退休人員報銷比例達到84%。

調整醫保個人賬戶的計入辦法。《實施細則》明確，在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉變為只劃入個人繳費部分。武漢市退休人員個人賬戶將按照2021年養老金平均水平2.5%劃入。此外，參加武漢市職工醫保的靈活就業人員，原則上不再給予補助，退休後參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80% 給予門診和購藥補助。改革個人賬戶劃入比例後，增加的資金全部進入武漢市職工醫保普通門診統籌基金。個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。

個人賬戶家庭共濟。個人賬戶可以用於支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。同時，探索個人賬戶用於本人以及配偶、父母、子女相關個人繳費。

武漢市醫保局：短期看個人賬戶劃入少了 但長期看受益人還是自己

此政策一出，在網上引發廣泛熱議。有網友表示，“改革前每月個人賬戶入賬286元，改革後只有83元，全年2436元被無故拿走。”“街道衛生院是一級醫院，看似報銷比例高，但是他們連很多最基本的血壓血脂藥都沒有三級醫院藥的品種齊全，又有很多不在醫保報銷範圍內。”有退休老人分享了自己醫保改革後第一次到醫院看病拿藥的經曆，“本想著到醫院多少可以報銷一點，在經曆了多次排隊、等待後，前後花費500多元，沒想到門診醫保只報銷了1.7元。滿滿的心酸！”更有不少網友發出疑問，“武漢醫保改革後你還會繼續交錢參保嗎？”

針對參保職工稱改革後“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，武漢市醫療保障局2月9日回應，改革後，從當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少；從長期看，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診待遇，特別是患病群眾和老年人受益更多。相當於用個人賬戶減少劃入的錢為參保職工增加了普通門診統籌待遇，最終受益的還是參保職工自己。不僅如此，改革後統籌基金的規模更大，對參保職工的支付能力更強，對病種的保障更全。

武漢市醫療保障局舉例，參保人李某，在職職工，30歲，年收入10萬元，患有頸椎病，在某二級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用3600元，如按照門診統籌政策，除去門檻費700元，按二級醫院60%的報銷比例，可報銷（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

參保人王某，在職職工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎，在某一級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用4900元，如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費700元，按一級醫院80%的報銷比例，可報銷（4900-700）元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

參保人周某，退休人員，68歲，年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用7150元，如按照門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革後個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

門診保障方式改革後，參保職工在藥店購藥是否方便？武漢市醫療保障局回應，改革後，參保職工在藥店購藥不受影響。改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障範圍，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。   

參保職工個人賬戶餘額，和以前一樣，可以在任何一家定點藥店購買醫保目錄內藥品。參保職工憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店購買國家談判藥品也可以享受報銷待遇。配套系統完善後，參保職工還可以憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店享受統籌基金報銷待遇。

（編輯：吳佳潼）