普通門診報銷從無到有 個人賬戶結餘歸屬不變
近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革後職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革後看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫保局有關司負責人回答了記者提問。
問題1
此次改革的背景是什麼？
答：我國職工醫保制度於1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用於保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用於保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定曆史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現在“三個不適應”。
一是不適應日益慢性病化的疾病譜
職工醫保建立20多年來，我國疾病譜已發生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求。
二是不適應醫療技術的飛速進步
隨著醫療技術的發展，門診可提供的醫療服務範圍大幅增加，服務功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉變為門診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術項目，現在通過門診就可以解決，門診服務量快速增長。2001年到2021年，全國醫療機構門急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。
三是不適應我國老齡化發展趨勢
2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總人口的比重從7.1%攀升至14.2%。據測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫頻次、就醫費用都顯著高於中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不捨得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。
基於上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作，經過反複論證、深入研究後，形成了初步改革方案，並於2020年8月通過中國政府網、國家醫保局官方網站等平台向社會廣泛公開徵求了意見。2021年4月，國務院辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），改革正式啟動。
問題2
此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。
一是“增”
讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革後可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，並享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷範圍。
二是“優”
通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由於普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革後，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。
三是“拓”
將個人賬戶使用範圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用範圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
問題3
本次改革在濟病濟困方面有什麼考慮？
答：為發揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象的發生，在本次改革中也考慮了群眾實際困難並予以傾斜。
一是注重向患病群眾傾斜
改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對於健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉澱；對於患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用於患病多的人群。
二是注重向老年群體傾斜
改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已基本都明確了退休職工享受更高報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。
此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，並將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷範圍，方便群眾在家門口就醫購藥。
問題4
此次改革的具體路徑是什麼？改革後，參保人個人賬戶裡面的結餘受影響嗎？
答：本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，並通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移後全部用於門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。
關於個人賬戶劃入方式的調整，《指導意見》有明確設計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調整”。
3個“不變”
第一，個人賬戶結餘的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的曆史結餘，還是改革後新劃入形成的結餘，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。
2個“調整”
是指按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對於在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革後，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。第二，對於退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革後，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革後的劃入標準比改革前有所降低。
問題5
為解決門診費用高的問題，除了此次開展的改革，國家醫保局還開展了哪些工作？
答：要減輕群眾反映強烈的普通門診費用負擔，不僅需要建立普通門診報銷機制，而且需要一系列系統性改革相互支撐。
一是降低藥品價格
國家組織開展294種藥品集中帶量採購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益於大幅降價，患者使用高質量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時，每年按“價同效優、效同價宜”原則動態調整醫保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。
二是優化醫保服務
在持續優化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結算範圍，2022年全國門診費用跨省直接結算惠及3243.56萬人次。優化規範長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫可開具的處方量最長達12周。
三是加強醫藥價格費用的監管
持續糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來，累計處理醫療機構154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫療服務行為規範，努力讓群眾享受質優價宜的醫藥服務。據新華社
