北大人民醫院完成首例白血病兒童卵巢組織雪藏，患兒僅11歲
2月20日，北京大學人民醫院透露，該院婦科、生殖醫學中心與兒科、血液科聯袂接力，在造血幹細胞移植前，成功為一位身患白血病的11歲花季少女小欣（化名）實施生育力保存最佳方案——卵巢組織凍存，為她存下希望的「種子」。
少女確診罕見「血癌」，骨髓移植成為首選
北京大學人民醫院腫瘤患者生育力保存MDT團隊專家共同會診協商患兒的生育力保存方案。
6個月前，11歲的小欣出現頭暈、乏力、面色蒼白等情況，隨後雙下肢出現瘀點、瘀斑，精神也越來越差……在北大人民醫院的檢查結果證實，小欣患的是慢性粒細胞白血病（簡稱「慢粒」）。這是一種少見的兒童獲得性造血幹細胞惡性複製增殖性疾病，存在特徵性的Ph基因陽性，僅佔兒童白血病的3%-5%｡它嚴重影響患者的血液和骨髓，產生大量不成熟的白細胞，這些「壞」白細胞在骨髓內聚集，抑制骨髓正常造血，還會通過血液擴散至全身，患兒隨即會出現貧血、出血、感染和器官浸潤等。
對於慢粒的治療，看過《我不是藥神》的人會有些瞭解。對於不治之症的白血病，「慢粒」似乎是幸運的，因為它有了靶向藥——酪氨酸激酶抑製劑（TKI）。通常，慢性期的慢粒兒童，口服靶向藥就可以達到治療目的。而小欣在確診時，就已經進入到疾病的加速期，在給予二代靶向藥口服治療後，她的病情一度得到控制，Ph基因得以明顯下降。
近期，小欣病情出現反轉，骨髓中幼稚細胞和基因開始上升，有向急變期發展的趨勢。「結合小欣的病情，我們快速調整方案，在張樂萍主任的指導下，決定啟用化療聯合二代靶向藥的治療方案，待深度緩解後建議盡快橋接造血幹細胞移植。」小欣的主管醫生、兒科黃誌卓介紹。
在實施治療方案後，小欣病情控制得很理想，骨髓達到緩解狀態，Ph基因也降到0.01%。「這種狀態，是小欣移植的好時機。」黃誌卓表示，如果不積極移植，病情有可能反復，還會進展到加速期甚至急變期，會危及生命。
腫瘤治療引起的生殖毒性問題成為小欣骨髓移植過程中不得不考慮的問題。「移植前的大劑量化療是一把‘雙刃劍’，雖說可以讓患者得以長期生存，卻會大大損害卵巢功能。」北京大學人民醫院黨委書記、婦產科專家王建六教授指出，腫瘤病人生殖功能的保護問題，不僅是家庭，也是社會問題。
婦產科楊欣教授介紹，在團隊對骨髓移植患者回顧性隨訪中發現，化療藥物的性腺毒性極強，尤其以青春期前和青春期女性為主。統計數據顯示，育齡期女性造血幹細胞移植患者接受清髓性化療後，醫源性早發性卵巢功能不全（POI）的發生率接近100%，受孕率小於1%。通俗地講，就是大劑量化療可以引發卵巢早衰，一旦發生POI，患者會早早進入絕經狀態，喪失生育能力，想做母親的機會幾乎為零。
移植治療與保留生殖力兩不誤，MDT團隊與時間賽跑
王建六教授主刀，為小欣實施腹腔鏡下單側卵巢切除術。
隨著醫療技術的進步，腫瘤患者在治療疾病與保留生殖力之間，不用再做選擇題。在與醫生溝通中得知北京大學人民醫院婦科、生殖醫學中心聯合血液科、兒科、乳腺外科、麻醉科、輸血科等科室共同組建腫瘤患者生育力保存MDT（多學科聯合會診）團隊後，小欣的媽媽提出保留女兒生殖力的請求。
「小欣剛剛11歲，腫瘤治療雖然可以保住性命，但這麼小的年齡，沒有進入青春期，就要面臨著絕經，我們同樣於心不忍。」主管小欣的生殖醫學中心侯豔茹副主任醫師介紹，卵巢是女性特有的生殖器官，週期性分泌女性性激素，維持女性內分泌功能，形成成熟卵泡並排卵，是完成生育不可或缺的過程，在女性一生中發揮著至關重要的作用。
田莉教授指出，小欣馬上進入青春期，雖還未月經來潮，但從婦科B超來看，小欣的卵巢發育良好，可以清楚地看到卵巢皮質上的原始卵泡，如果在大劑量化療中都損傷了，實在太可惜了。
北京大學人民醫院腫瘤患者生育力保存MDT團隊針對不同類型、不同治療時期的婦科惡性腫瘤、血液系統疾病、乳腺癌患者，實施生殖力保存技術，為年輕患者保存生育能力和內分泌功能。
「生殖力保存技術包括卵巢雪藏技術、卵子雪藏、胚胎雪藏和精子雪藏。其中，卵巢組織主要適合於手術及放化療治療對於卵巢有損傷，可能造成卵巢早衰的患者，而且是青春期前患兒生育力保存的唯一方法。」田莉教授介紹，採用卵巢雪藏技術，就是在患者大劑量放化療前，取出一部分卵巢雪藏「儲存」起來，待患者疾病緩解好轉後，再將冷存的卵巢組織解凍，移回患者體內，使其重新發揮女性內分泌和排卵功能的一種生育力保護技術。
骨髓移植時間將近，生育力保護刻不容緩，要在移植前搶時間。王建六教授牽頭，組織來自醫院婦科、生殖醫學、血液科、兒科等多個專科專家共同會診協商，評估小欣生育力保存時機、措施和風險，決定採用可迅速恢復的微創手術，確保骨髓移植和生育力保存兩不誤，在大劑量化療前為小欣完成卵巢組織凍存，這也是為小欣骨髓移植後，恢復其卵巢內分泌功能和排卵提供了最佳選擇。
團隊無縫隙接力，切除+凍存一站式服務
兩位醫生在顯微鏡下對小欣的卵巢組織進行剝離等操作。
卵巢組織雪藏需要先通過微創手術獲取卵巢組織。2月14日一大早，小欣被推往中心手術室，由王建六教授主刀、鄧浩醫生輔助，進行了腹腔鏡下單側卵巢切除術，並將組織迅速轉運至生殖醫學中心胚胎實驗室，由經驗豐富的梁蓉博士接力，進行包括剝離、清除、清洗、檢測、切片、雪藏保存等一系列操作。
手術很順利，小欣回到婦科病房。術後恢復很快，第二天就轉回兒科病房。卵巢組織雪藏之後，小欣即將開始接受移植前的大劑量化療，為造血幹細胞移植做準備。
雪藏說起來容易，其中的技術難點卻不少。王建六教授介紹，手術需要將卵巢周邊附帶的其他血管和組織剝離乾淨，再把卵巢縱向從中剖開，由兩位醫生肉眼借助顯微鏡，一點一點地將卵巢內側的髓質小心翼翼清理掉，僅留下大約1毫米厚的皮質，再將其切割成1cm×1cm，按照雪藏的要求一步步處理，最後放在專屬的容器里，裝入液氮罐保存。完成這重要的一步，梁蓉和助手用了2個多小時。
梁蓉解釋，卵巢的雪藏不同於其他器官，不能整體雪藏，需要醫生選擇卵巢的皮質部分切成小塊的組織（這裏儲存了大量的卵泡），並將其凍在-196℃液氮的環境下。
「仍有大量腫瘤患者沒有生育力保存的意識，錯過最佳生育力保存時機，非常可惜，我們也將加大這方面的宣傳，讓更多的患者受益，惠及更多女性獲得完美人生。」田莉教授指出，女性生育力可以說是人類繁衍的稀缺資源，要提早干預，防患於未然。對於腫瘤患者而言，要在卵子質量尚好的適宜年紀，保存卵子、胚胎或者卵巢組織，為日後生娃儲備希望。
2022年11月，由北京大學人民醫院牽頭，組織國內多位專家共同製定發佈中國首部《造血幹細胞移植患者的婦產科管理專家共識》，以幫助更多的婦產科醫生做好患者移植前後的長期管理，從而提升患者的生活質量。「我們做了這麼多努力，就是希望患者在自身健康和失去做母親的能力兩者間艱難抉擇時，有更好的選擇和出路，讓她們能恢復內分泌，能結婚生子，有個幸福的家庭。這就是我們堅守奮鬥的目的和意義。」王建六教授表示。
新京報記者 王卡拿
圖片來源 北京大學人民醫院
校對 賈寧
