英國醫療體系是如何締造出來的？｜約翰·馬基斯自傳

約翰·馬基斯(John Henry Marks)是一名英國醫生，他於英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)成立的當天(1948年7月5日)獲得醫師資格。在接下來的40多年里，約翰·馬基斯見證了英國國家醫療服務體系的歷史，從最初很多患者缺少假髮和藥棉，到現在這些都變為免費。在醫學政治界，他不斷晉陞，成了英國醫學會主席，可以說是最成功的主席之一。

約翰·馬基斯幾乎參與了英國所有的醫療問題和爭議處理，無論是單純的英國醫學會事務，還是飽受媒體關注的全國性問題，包括墮胎法的改革、20世紀70年代醫生們對英國醫學總會的反抗、英國皇家全科醫師學院的建立、數不勝數的英國國家醫療服務體系重組，以及圍繞英國國家醫療服務體系付費床位和初級醫生薪酬的血腥鬥爭(這也是醫務人員第一次採取罷工行動)。

當初，醫療行業和公眾關於如何處理面對新型愛滋病的恐懼，有過激烈的、原則性的鬥爭。20世紀80年代末和90年代初，因為保守黨將市場力量引入英國國家醫療服務體系的行為，大家對此也進行過偉大的鬥爭。市場化是一種運行國家醫療服務體系的方式，這種方法在現任工黨政府的領導下繼續存在。在這些事件中，約翰·馬基斯扮演的角色不是一個臨時演員，而是許多事件的主要參與者。

《拯救或破壞》即是馬基斯的自傳，也是一部醫療社會史著作。著者憑藉作為家庭醫生的長期經歷、高層醫學政治的深度參與，以及作為全科醫學歷史學家的細緻觀察，在本書中深入淺出地呈現了英國國家醫療服務體系的形成和改革進程。下文經出版社授權摘編自《拯救或破壞》的譯者前言。

《拯救或破壞》，約翰·馬基斯著，王嶽/馬金平譯，科學普及出版社2023年1月。

20世紀影響英國人生活的最大業績

英國《泰晤士報》在世紀之交曾做過一項調查，在回答「你認為政府在20世紀影響英國人生活的最大業績是什麼」時，46%的人認為是英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)，可見NHS對英國人民的影響之深。該體系成立於1948年7月5日，是世界上第一個全民免費醫療系統，是公認的英國名片和國寶，也是很多國家醫療改革的範本。它之所以引人矚目，在於用相對較小的成本獲得了較高的產出。取得這一成就的關鍵，在於完善的初級醫療保障，即社區醫療服務，遍佈基層社區的全科醫生是該體系的「守門人」，他們用20%的醫療資源解決了80%的醫療問題。

本書的著者既是基層醫療從業者，也是醫改參與者，親證了國家醫療服務體系從艱難成立、不斷完善到私有化改革的歷程。因此，這部自傳，也可以說是英國國家醫療服務體系的側面描寫。著者將其經歷娓娓道來，故事環生，既專業又有趣，把國家改革和個人體驗完美融合，既見宏大歷史進程，又見微妙的權力博弈，可以說是見樹又見林，對於想瞭解英國國家醫療社會史的讀者來說，本書不容錯過。

NHS的歷史，大致可分為三個階段。第一階段是中央政府對地方醫院的指揮控制階段(command and control)。1948年，英國工黨政府在中央稅收的支撐下，將免費醫療服務國有化，成立了NHS，旨在實現公民不論貴賤，都可公平地獲得高質量的醫療服務。不過，此時的NHS比較艱難，資金支持只有114億英鎊，醫生人手短缺，也缺乏經驗，經常要實施未經培訓的操作，如插管和麻醉。第二階段是企業化取向(coporate approach)的協商管理(consensus management)階段。

1974年，為瞭解決低薪和合作低效的問題，由英國保守黨計劃、後來上台的英國工黨政府實施，NHS進行了第一次大規模重組，將醫療服務劃分為地區和區域衛生部門(districts and regional health departments)，建立了NHS和地方政府聯合委員會，把醫院、社區服務和公共衛生職能整合起來，促進橫向合作。然而，這一改革造成醫療工作效率低下，靈活度差，因而飽受詬病。第三階段是綜合管理(general management)階段，主要表現為減少財政壓力，進行市場化改革。1987年，英國保守黨首相戴卓爾夫人對NHS進行了全面評估和改革，在衛生部長堅尼斯·克拉克(Kenneth Clarke)的支持下，於1991年引進了「內部市場」(internal market)機制，將地方衛生部門(health authorities)與私營醫院信託機構(hospital trusts)分離開來，造成競爭，引入全科醫生基金，使全科醫生有資金為自己的患者購買醫療服務。

2000年，英國工黨擴大私人融資計劃，建立多傢俬營醫院，僱傭公司提供臨床服務，也製定了一些績效目標和國家指導方針，試圖建立統一的醫療標準，還設立了初級醫療信託機構(primary care trust)，代表全科醫生購買醫療服務。2010年，英國工黨通過重組計劃，將初級醫療信託基金排除在核心之外，國家重新掌控了全科醫生的開支權。如今，2021—2022年的NHS預算高達1903億英鎊，成為世界上投入最多的醫療體系之一，資源和人力的相對充足，使得英國在新冠肺炎疫情期間，得以採取比較寬鬆的控制政策。

英國醫學會委員會關於政府《白皮書》的特別報告，《為患者工作》，1989年4月13日。

局內人的視角：

英國醫療體系的改革歷程

著者約翰·馬基斯於1925年5月30日出生於倫敦，在托端拿姆郡學校接受教育，從愛丁堡大學獲得醫學博士學位。他在英國國家醫療服務體系成立的當天獲得醫師資格，後又獲得英國皇家全科醫師學院院士及英國皇家婦產科學院的產科和婦科學資格證。1949—1953年，他服務於英國皇家陸軍軍醫隊的醫院崗位和海外職位，之後在倫敦北部的埃爾斯泰利定居。1954—1990年，他在倫敦郊外的衛星城伯翰姆伍德擔任全科醫生。其中，1984—1990年擔任英國醫學會主席是他的高光時刻。

馬基斯參與了英國國家醫療服務體系改革的諸多大事件。他在捍衛1967年墮胎法案方面發揮了重要作用，並為此遭受了包括激進主義運動家Victoria·吉利克(Victoria Gillick)、國會議員大衛·奧爾頓(David Alton)和羅素·白賴仁爵士(Sir Russell Brain)在內的「支持生命者」(pro-lifers)的攻擊。

1970年，他成功阻止了英國醫學會在不修改章程的情況下，向英國醫學總會繳納年度註冊費的提議。在20世紀80年代後期，他擔任英國醫學會主席期間，英國政府開始將醫療服務私有化，馬基斯領導學會和行業，反對堅尼斯·克拉克未經試點驗證就推行「內部市場」的改革。他還在反對父母用打屁股的方法懲罰兒童、鼓勵系安全帶和尊重愛滋病患者隱私的運動中發揮了重要作用。97歲的馬基斯是英國國家衛生部成立期間加入英國國家醫療服務的少數在世的醫生之一。

素描由李察遜夫人完成(西比爾泰利斯特)。約翰·馬基斯在聖路加會議學會(GuildofStLukeMeeting)講話，皇家醫學會，1976年3月25日。

作為一生富裕且順遂的老人，馬基斯的自傳稱得上幽默輕鬆，即便是艱難的戰時生活，也讓他寫得有趣生動，介紹行業的小手段、潛規則和競爭時也不會顯得沉重苛責，這些都展示了他從容的氣度。與此同時，我們也可以看到馬基斯如何從醫學生成長為影響醫師行業和高層醫療政治的重要人物，他很早就產生了對醫療政治的抱負，後來的重重選擇也是向此而行，包括磨練演講技巧、組織高效會議、利用程序獲取選舉勝利、代表醫生和地方醫療委員會發聲，以及利用與媒體的關係宣傳學會的訴求等，這些細節和一以貫之的堅持，讓他在高層醫療政治中獲得了支持和一席之地。如果把上文提及的英國醫療改革比作樹幹。本書的內容則是為其豐富了枝葉脈絡。著者從自下而上的角度，以一位局內人的身份，帶領我們重新認識英國醫療體系和改革歷程。很多改革的結點(如1974年和1991年改革)並非一蹴而就，而是有漫長的孕育過程和鬥爭拉扯，是很多醫療參與者努力的結果，觀點和制度有立有廢，最終才呈現出國家改革的模樣。可見，一個大國醫療體系的優化，不只依靠醫術進步和資金投入，更靠無數參與者的獻言獻策，是所有人通力合作的成果。

2000年世界衛生組織首次對世界衛生系統進行了分析，發佈了The World Healt hRepor t2000—Health systems:Improving performance。該報告使用5個績效指標來衡量191個成員國的衛生系統，它發現法國提供了最好的整體衛生保健，其次是意大利、西班牙、阿曼、奧地利和日本。美國衛生系統在其國內生產總值中的支出比例高於其他任何國家，但根據其表現，在191個國家中排名第37位。英國僅將GDP的6%用於醫療服務，排名第18位。意大利排名第二位，緊隨其後的是聖馬力諾、安道爾、馬耳他和新加坡。

Medscape2019年醫生薪酬報告中，對比了美國、英國、德國、法國醫生的薪酬標準。美國醫生以平均30萬美元的年收入位居榜首，我們意外地發現，1位美國醫生的年收入相當於2位德國醫生、2.3位英國醫生、3位法國醫生的年收入。顯然，市場主導型的美國醫療體質雖然看似繁華，卻存在嚴重的內部問題。一向作風犀利的美國紀錄片導演邁克·摩亞(Michael Moore)於2007年推出紀錄片《醫療內幕》(Sicko)，攻擊的矛頭直指美國的醫療體制。在美國，醫療保險由保險公司提供，政府給予補貼。保險公司在保障美國人民健康方面不夠盡責，由此產生了種種問題。有5000萬美國人買不起醫療保險，他們根本不敢去醫院看病，有些重症患者超出了保險公司的保障範圍，保險公司會拒絕支付多餘的費用，使得這些患者不得不面臨死亡;保險公司會找出各種理由，不願為某些病前檢查或可能有用的療法支付保險費，許多患者因此錯過了最佳的治療時機。除了美國以外，其他所有主要西方國家都實行社會化醫療保障。最典型的就是英國的NHS制度，患者看病吃藥不用付一分錢，全部由政府負擔。與這些國家相比，美國的醫療保險制度簡直就是為了保護資本家的利益而存在的。

《醫療內幕》劇照。

《醫療內幕》中有一句話，我覺得很正確，那就是「看一個社會怎麼對待它最貧窮的成員，就可以知道這個社會制度的好壞」。每一個公民，不論性別和年齡，也不論工作是什麼，或者是否有工作，都有權得到醫療保障。當健康狀況不佳時，他可以毫無顧忌和擔憂地走進醫院，而醫院也將為了他的健康竭盡全力。這是一個文明社會必須做到的。醫療衛生制度設計是社會政策的「珠穆朗瑪峰」，不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。世界各地人民的健康和福祉嚴重依賴於為他們服務的衛生系統的績效。然而，各國的績效差異很大，即使在收入和衛生支出水平相似的國家中也是如此。決策者必須瞭解根本原因，這樣才能改善系統性能，從而改善人口健康。

撰文/王嶽/馬金平

摘編/李永博

導語校對/盧茜