居家養老服務：“買不起”“買不到”難題待解

北京，入伏後的午夜，袁午在床上翻來覆去。窗外蟬聲聒噪，母親在外屋“咿咿呀呀”，不知道在說些什麼。他逼自己閉上眼，試著不去聽，但“刺啦”一聲響，把他從床上拽下來。

眼前的景象讓他崩潰——86歲的母親李秀蘭又一次扯掉了兜滿排泄物的紙尿褲。苦夏難耐，他知道這個天氣穿紙尿褲難受，只能歎了口氣，硬撐著眼皮給母親擦洗，再換上乾淨的尿墊。

在北京，像李秀蘭這樣的重度失能失智老人有26.6萬，他們中的90%以上都在家養老，由伴侶、子女或保姆長期照護。

從2014年開始，北京市佈局居家養老服務體系，通過發放護理補貼、政府購買服務、長期護理保險試點等方式，將照護服務送上門，以期破解居家養老難題。這些政策在一定程度上減輕了失能老人家庭的負擔，但上門醫療護理、短期24小時不離床照護、普惠型服務等剛需仍沒得到滿足。袁午這樣的照護者像被拴在了老人床邊，數著每月的退休金緊巴巴地過日子，難有喘息的機會。

好在，政策製定者已經關注到這些問題，正在試點探索新的居家養老服務模式，希望填補這片空白。未來，隨著長期護理保障制度逐漸在北京鋪開，為照護者們“鬆綁”將不再遙不可及。

“能自己幹的，我就不麻煩你們”

“你們這兒能上門給老人剃頭嗎？”

7月14日下午4點，袁午焦頭爛額地推開了西城全總社區養老服務驛站（以下簡稱“西城全總驛站”）的門。他語速很快，母親此時正一個人躺在家裡，他得盡快趕回去。

李秀蘭失能這兩年，一直由袁午照顧。近些年越發吃力，他60歲了，“夜裡實在是熬不住。”但他沒有選擇：母子兩人的退休金加一起，每月九千整，保姆一個月的薪水要六七千，請不起；周圍接收失能老人的養老院最低也要每月八千塊，住不起。他只能自己來。

光是尿墊和紙尿褲，每兩個月就要花掉一千塊。為了慳錢，他摸索出一套“對付的辦法”——先鋪一張大尿墊，再拿兩張小尿墊，一左一右鋪在上面。這樣，無論母親向哪一側翻身，都只需更換一張小的，沒尿到的部分，裁下來還能再利用。

天熱，給臥床的母親理髮是當務之急，否則容易悶出痱子。以前，他都是找小區理髮店的師傅上門，15元一次，前兩天一問，漲到30元，“太貴了。”聽鄰居說，社區養老服務驛站也能上門理髮，他來問問價。

“免費的。”西城全總驛站站長劉睿說。李秀蘭已經通過了重度失能老人的評估，每個月有600元的重度失能補貼，這筆錢既可以用來購買尿墊、紙尿褲等照護產品，也可以用來在周邊的養老機構購買上門理髮、修腳、助浴等服務。

此外，從2021年開始，北京市將重度失能失智老年人、城鄉特困老年人等納入了基本養老服務對象清單，按照就近原則分配給社區養老服務驛站，驛站每月提供共計80分鍾的上門服務，政府來買單。

北京市民政局相關科室負責人介紹，北京針對重度失能老人的居家養老政策，可以概括為兩個方面：一是從提高失能老人家庭的支付能力出發，解決“買不起”的問題，舉措包括重度失能護理補貼，以及石景山區正在試點的長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”），也就是專門為年老、疾病、傷殘等重度失能人員提供基本生活照料保障的一種社會保險，以減輕失能人員家庭的經濟負擔。另一方面，從提升居家養老服務供給能力出發，解決“買不到”的問題，比如，培育1460餘家社區養老服務驛站，把全北京重度失能失智老人劃分到驛站的責任片區，為老人提供上門養老服務。

西城全總驛站大約有140戶服務對象，其中絕大多數為失能老人。每一戶，驛站的兩名專業護理員每月都上門兩次，每次服務大約40分鍾，主要是為失能老人做些個人清潔，比如理髮、修腳、按摩、洗澡和居家保潔。

“能自己幹的，我就不麻煩你們。”這是驛站工作人員聽到家屬說得最多的一句話。很多人把家裡的老人照顧得不錯，但因未經專業培訓，有些細節容易被忽視。

比如腳。這是失能老人護理的死角。很多老人家屬不會清潔，有人曾打聽過修腳店師傅的上門價格——一次150元，“捨不得，能湊合就湊合了。”

護理員陳素芳見過最糟糕的，襪子脫下來，灰指甲極厚，有三四釐米長，“像爪子，看都沒法看”，很久沒洗過的皮膚上積了厚厚一層皴。老人平時由老伴兒照護，身體會擦洗，但老伴兒不知道怎麼泡腳，也不會修腳。

第一次給老人修腳，陳素芳光是用水泡就泡了近一個小時，老人的指甲又厚又硬，普通指甲刀剪不動，她拿出專業的修腳剪刀。折騰了總共一個多小時，“總算看著像一雙人的腳了。”她有了一些成就感。

“喘口氣”

這種成就感不多，驛站工作人員更常感受到的，是無力。

比如，每天打電話和服務對象溝通上門時間的時候，站長劉睿都頭痛——有的老人在驛站的服務對象名單中，但家人對上門服務很排斥，並不希望陌生人進門，“家屬接到電話很不耐煩，說‘不需要你提供服務，你們來了我還要看著你們做服務’。”有時約好時間上門後，對方說“老人睡著了”，讓改天再來。

“尷尬死了。”有時候，陳素芳覺得自己不像個專業的護理員，更像小時工。有些家屬並不信任她，支使她去擦廚房、擦玻璃。

“每月上門的這兩次，真的能幫到人家嗎？”這樣的問題，每隔一段時間就會在他們心中響起。

他們的疑慮並非毫無根據。“我們最開始想培育驛站提供專業照護服務的功能，但沒培育出來。目前，驛站主要發揮的功能是助老服務，但老百姓真正需要的是居家照護服務，驛站提供不了。”北京市民政局相關科室負責人表示。

“（目前）驛站對老年人生活照料、失能護理、醫療康複、養老助餐等剛性服務需求的供給能力嚴重不足，尤其是以居家照護服務為主業的市場主體近乎空白，尚未形成覆蓋‘床、護、助、餐、醫、康’一體化、普惠型的服務保障體系。”今年5月24日，北京市委社會工委委員、市民政局副局長郭漢橋，在第一屆北京養老服務行業發展四季青論壇上的主旨演講中說。

驛站提供的助老服務能解決袁午當下給母親理髮的燃眉之急，但是解決不了他一直以來的困境——他太想睡個好覺了。但是，白天黑夜，他都被失能的母親拴在床邊，不得喘息。

和他情況類似的還有陳素芳的客戶邊騁。邊騁和妹妹一直單身，已經照顧96歲的母親13年了。眼看著自己63歲的生日就要到了，她的願望是和妹妹一起出去旅遊，玩幾天。

“我需要一個人在我家住一兩天，把配好的藥給我媽吃了，給她換個紙尿褲，她想喝水的時候給她遞杯水，她想吃飯的時候別讓她餓著。”邊騁很想要拋開“床前孝女”的身份，做一天自己，但這很難實現。

好在，政策製定者已經注意到失能老人家庭照護者的疲憊和對於“喘口氣”的迫切需求。2018年10月至2020年10月，北京市豐台區開始了針對失能失智老年人居家照護者的“喘息服務”試點工作，政府買單，為長期照顧失能失智老人的家人或工作人員提供半年內共計不超過24天的“喘息”機會，這24天里，家屬可以選擇把老人送到機構短期照顧，也可以讓機構人員上門照顧老人。

“讓照護者一個月歇幾天，這是失能照護很重要的一個部分，未來肯定會繼續做，並納入北京市的居家養老服務體系。”上述民政局相關科室負責人表示。

豐台區的頤年堂養老院曾組建了一支30名工作人員的專業護理隊伍，為117戶家庭提供“喘息服務”。養老院的管理人員侯麗麗表示，“喘息服務”從政策設計上來看非常好，但在實際操作中仍然遇到了問題：家屬很難真正得到解放，有的失能老人離不開家屬，家屬也不放心離開老人太久。

“往往是服務人員上門期間，家屬只是出去開個藥，或去超市採買生活用品，幾個小時就會回來。而且每次的上門服務人員都不固定，上一次的服務人員剛與家屬建立起信任，下一次可能又換了個人，很多家屬也不願意讓老人獨自和陌生人在家裡待太久。”侯麗麗說。

“買不到”“買不起”的上門醫療護理

此外，重度失能老人對於上門醫療護理的需求，也是個問題。

“老太太現在血壓很高，人稀里糊塗地喊難受。”7月16日晚上10點多，三里河二區社區養老服務驛站的照護管理師蔣冬雪接到了駱英的電話。

駱英的母親今年96歲，重度失能。蔣冬雪囑咐對方先給老人吃片降壓藥，明天上門去測血壓、血糖和血氧。蔣冬雪沒有醫療專業背景，發現老人身體不舒服，她只能線上向驛站團隊的醫生、護士、營養師等專業人士尋求指導，再給老人家屬提供建議。

“我每月上門這幾次解決不了老人的剛需，他們最大的需求是上門醫療護理。”蔣冬雪說。

但目前，對大多數失能老人家庭來說，上門醫療護理既“買不到”，又“買不起”。

駱英和三個兄弟姐妹輪流住在母親家照護。她自己也73歲了，一側眼睛幾乎失明，腰也不好。她最怕的就是母親生病。家在四樓，沒電梯，母親不舒服的時候，她來到社區衛生服務中心打聽，醫護人員能否上門輸液、看病，對方拒絕了。

沒辦法，只能帶著老人過去。下樓的時候，擔心壓迫到母親腹部的腫瘤，不能背，便讓她坐在輪椅上。三個六七十歲的子女再加一個孫輩，連人帶輪椅把老人抬下一層層台階。

幾乎每個失能老人家庭都遇到過這樣手足無措的時刻。前段時間，李秀蘭突然神誌不清，袁午急壞了，情況又沒有糟糕到打120的程度，他打了一圈電話，才找到兩個朋友，又從街坊那裡借了一輛小三輪，幾人推著母親去了急診。

除了突發的看病需求，頻次高的長期醫療護理更讓人發愁。有些失能老人或排尿困難，或不能經口進食，不得已留置了人工氣道、尿管、胃管，這些都需要定期更換、護理。比如胃管，不到一個月就得更換一次。

蔣冬雪服務的40戶家庭中，有8戶老人有定期更換胃管的需求，大多數人每個月都要撥打急救電話，把老人拉到醫院。有家屬嫌麻煩，就自己在家換，“但這存在醫療風險。”

在北京，目前能夠提供上門醫療護理服務的機構包括數量多、覆蓋廣的社區衛生服務中心，999急救中心、護理站等商業醫療機構，以及少部分具備醫療資質的商業養老機構。

新京報記者調查發現，社區衛生服務中心不一定能上門，且預約流程繁瑣。拿換胃管來說，北京市西城區一家社區衛生服務中心的工作人員表示，目前無法上門為老人更換，“換管有一定的風險，在家裡出了事也不好（急救）處理，而且我們現在工作量也比較大。”海澱區一家社區衛生服務中心則表示可以上門護理，但家屬需要提前預約時間，基本無法當天上門。

至於護理站，截至2022年9月，北京僅有25家。而具備醫療資質的商業養老機構大多隻在機構內提供醫療服務，也很少提供上門服務。

上述北京市民政局相關科室負責人認為，老百姓“買不到”上門醫療護理服務的原因有幾個，一是上門服務的醫護人員需要承擔比在機構內護理更高的風險，“家裡，無論是衛生條件還是醫療設備，都達不到醫療機構的標準”；二是社區衛生醫院醫療資源緊缺，醫護人員人力不足，相比在機構坐診，上門服務效率大大降低；三是制度設計缺乏激勵機制，醫護人員上門動力不足，即便有時間也不願意上門服務。

鼓勵興辦護理站是一個解決思路。護理站是為長期臥床的患者等提供基礎護理、專科護理、康複指導等服務的小型社區醫療機構。2016年，上海市開始鼓勵興辦護理站，2019年9月，上海的護理站數量已達370家。據北京市民政局相關科室介紹，在上海的長護險試點中，護理站在上門醫療護理上發揮了極大作用。他認為，北京也可以借鑒上海的經驗。

更大的難題在於“買不起”。比如，999急救中心可以上門為失能老人換胃管，但每次上門僅車費和服務費就近200元，這還不包括醫療護理費用，而且不支持醫保報銷。有些社區衛生服務中心的醫療護理費用可以通過醫保報銷，但上門服務費要單獨收取，一次110元。

這個問題，未來或許要靠長護險解決。2016年起，我國開始在多個城市開展長護險試點工作。2020年9月，北京市在石景山區推行長護險制度試點，提供了機構養老服務和居家養老服務兩種方案，保障對象可以二選其一。根據政策，重度失能老人由家政護理員（或親屬）居家照護的，每月最多可以獲得1044元補貼和12小時免費的專業機構上門服務，其中涉及醫療照護的內容包括留置尿管照護及指導、鼻飼照護及指導、預防壓瘡指導等。但“指導”二字意味著，提供服務的護理員只能查看管路的情況，口頭指導家屬，但是不能像有資質的醫護人員一樣更換管路、處理瘡口。

“目前長護險服務項目雖然也包含醫療護理和康複的內容，但是仍以助浴、助潔等生活照料服務為主。”石景山長護險服務機構慈愛嘉業務發展負責人馬衛華告訴記者，“這是因為醫療康複服務成本比生活照料服務高，但目前石景山長護險試點的支付設計中，這幾項服務價格是相同的。”

“北京市長護險新的政策框架有望將醫療護理單獨拿出來，由具備資質的人員去做。”馬衛華說，未來，長護險或將發揮作用，讓失能老人家庭享受到普惠的上門醫療護理服務。

政策正在與衰老賽跑。一個月前，邊騁的母親還能利用助步車，自己從臥室挪動到陽台，看看外面的樹和街上的人，但現在，她的腿完全使不上勁，只能側臥在床上，瘦小的身體、白頭髮、白口罩、白色紙尿褲，像個乖巧的嬰兒，床邊兩個頭髮花白的女兒反倒更顯衰老。

在照顧母親這些年里，她們也變成了老人。母女三人的退休金加起來有一萬二，如果花掉一半請個保姆，姐妹倆就能過得輕鬆些。但這筆錢得省下來，畢竟她們還要為自己的養老做打算。

“十幾二十年轉眼就過去了，到我們失能的那天，會是誰來照顧我們呢？”邊騁問道。

（應受訪者要求，袁午、邊騁、駱英為化名）

新京報記者 劉思維