醫療機構辦養老，難在哪裡？

在父親生命的最後4年，張芮（化名）和母親一直在尋找能接收的醫院。

由於癌症晚期的父親時常要住院驗血、化療，張芮放棄了去養老院的選擇。當時在北京一家三級醫院工作的她四處托關係讓父親住院，但受限於住院時長、床位周轉率等指標製約，張芮經常要面臨父親住兩三天就被醫院「推」出來的局面。

每次化療結束後，虛弱的父親都會成為母親沉重的負擔。即使在保姆的幫助下，母親依舊在為他翻身、輔助如廁的時候感覺到力不從心。

作為一名醫生，張芮理解醫院的難處。有時她會想，醫院開展養老服務，會不會成為一種可能？

事實上，醫療機構開展養老服務一直是「醫養結合」政策中的重要內容。國家衛健委、醫保局等部門多次發佈通知，鼓勵醫療資源豐富地區的一級、二級醫院轉型，開展康復、護理以及「醫養結合」服務。

但對醫療機構來說，養老服務的盈利預期並不高，「醫養結合」仍有長路要走。本文主要考察「醫辦養」模式。

困於「周轉率」的醫院

2020年，做了20多年醫生的李誠（化名）跳槽來到北京一家主打「醫養結合」的護理院做院長。他清楚，養老市場的「痛點」不在能自理的老人，而是那些失能老人。

失能往往伴隨著多種疾病。臥床過久，輕微感冒都易引起肺炎；萎縮的肌肉保護不了骨骼，磕碰或者扭傷都易導致骨折。在李誠看來，至少1/3的失能老人需要固定的醫療照護，而大部分的養老院都無法提供這樣的服務。「老人們更喜歡住大醫院，但他們並不是大型公立醫院的目標患者。」

2019年，國家衛健委多次發文，支持「醫養結合」，鼓勵醫療機構內部設置養老機構，但事實上，面對這項政策，各等級醫院有著不同的困擾。

多位醫生告訴新京報記者，因為床位緊張，「周轉率」考核是醫院不願意長期收失能老人的重要原因，且越高級別的醫院對「周轉率」要求越高。

北京一家三級醫院的老年科主任陳黎（化名）認為，公立醫院想辦養老困難重重。因為醫護人手不夠，他所在醫院老年科的兩個門診，醫生每天要接待200多位患者，幾乎是「人滿為患」。

據陳黎介紹，科室的病床有半數是失能、半失能老人，主要為具有老年疾病急性併發症、急性合併症的病人，例如肺部感染、吸入性肺炎、心功能不全等。一些腫瘤晚期患者也需要疼痛治療和營養支持。

 「一天差不多有10個病人出院，平均每個病人住院11天。」陳黎說。即使是這樣的周轉效率，科室仍在醫院里處於「墊底」狀態。

雖然國家醫保局曾表示，各級醫保部門對參保患者住院天數沒有限制性政策。但受限於床位和醫務人員數量，以及改革後的醫保付費規則，在醫院實際運轉場景中，病人長期住院仍然存在諸多障礙。

多位受訪的醫院院長告訴新京報記者，自己所在的區醫保局會對周轉率進行「同級別類比」，名次靠後的會被約談，並且檢查用藥和治療是否規範。

另一方面，失能老人如果住院，往往只需要少量醫療診療，但會消耗大量護理服務，對醫院來說並不划算。所以不管是公立醫院還是民營醫院，都有動力提高床位周轉率。

除了「周轉率」考核外，多位醫生表示，部分城市試點推行的DRG（疾病診斷相關分組）付費方式，對患有多種慢性病的失能老人也並「不友好」。

「如果一個失能老人因為重症肺炎住院，即使他身上有高血壓、糖尿病、腦梗等多種合併症，醫保給報銷的部分也只有肺炎的相關分組。患者在醫院出現的合併症，花了更多的錢，就需要醫院往里搭，住的時間越久，搭的就越多。」一位在北京執業的老年科醫生說。

一位北京二級醫院老年科護士長表示，一些醫院不願承擔超出DRG的費用，那就需要科室自己承擔，甚至部分攤到醫護身上。

截至2022年3月，北京66家定點醫療機構啟動DRG付費方式。

在現有醫療資源有限的情況下，大醫院往往會在患者合併症過了急性期後，推薦病人回家、回養老院，或是轉到「醫聯體」中的社區衛生服務中心、民營醫院里做康復治療。

北京一家民營醫院負責人章晨（化名）記得，9年前，街道辦事處給轄區內醫療機構與養老機構開會，告訴大家附近老舊小區較多，建議兩種機構要轉型做「醫養」。

在街道的鼓勵下，醫院從綜合醫院調整成為專業的老年病醫院。章晨告訴記者，轉型前醫院有40張病床，平時會空上十幾張。歷經三年轉型後，醫院獲批了80張病床，病人最多的時候，甚至有老人需要排隊兩三週才能住進來。

醫院中，老年人的比重佔到90%，失能老人佔到這其中的80%。據章晨介紹，這裏有一部分患者來自上級醫聯體醫院，有一部分來自周邊社區。醫院可以給患者提供消炎、吸氧、輸液等治療。「有的糖尿病老人突然犯病，或者冠心病老人感染了肺炎，來調理調理，一般一週就會出院。」

章晨印象中，大多數老人在醫院住不超過3個月就會出院。有的老人不願意走，家屬因為上班也不方便照顧，章晨就會給他們推薦能夠提供「醫養結合」服務的養老院。

「其實大家都知道老人更希望住在醫院的原因。一是有醫保報銷後價格便宜，二是他們覺得醫院相對安全，不會出現虐待老人的情況。」 章晨說。

章晨也不想「推」走這部分老人，但困於醫保政策，治好病的患者他不能再留。

多家醫院均有類似情況，他們解釋，患者達到一定住院天數後，需要進行醫保結算，辦理出院。

章晨嘗試過「醫辦養」，但是最終沒有實現。有著同樣想法的還有朝陽區一家社區衛生服務中心主任周琪（化名），但中心已被病床佔滿，沒有空間提供養老服務。

「對於一個公立醫院來說，我們沒有自主定價權，只能根據醫保名錄提供診療服務。就算是辦了養老，也不知道如何在財務上走賬。」周琪說。

記者在調查中發現，受限於周轉率、DRG、醫保等因素，失能老人在醫院住半年已經是「鳳毛麟角」。而相比漫長的失能生活來說，半年往往只是一個開端。

民營醫院辦養老：盤活閑置醫療資源

在養老市場中，民營醫院有更大的興趣和動力推進「醫養結合」。

相對於北京公立醫院的「一床難求」，一些民營醫院床位富裕，甚至要想盡辦法各處「拉病源」。為了扭轉虧損現狀，轉型老年病專科醫院成為了一條出路。

在北京五環外，一家民營醫院和同名的老年公寓共享一個地址。原醫院護士長、現公寓護理部主任劉華（化名）回憶，2020年初，疫情防控要求限制進出，老人無法回家，滯留在醫院里。

為瞭解決這些老人的問題，在區民政局和醫院的推動下，醫院把住院部閑置的近30間房子騰了出來，抽調護士長劉華等一干醫護組建老年公寓。2020年10月30日老年公寓通過了民政局審批，獲得了二星等級，可提供105張床位。

「醫辦養」的投入成本要比「養辦醫」小得多。老年公寓牆上還保留著原來醫院的中心供氧系統管道，場地和空間可以不做改動直接使用，相關的醫療設備也不需要重新購置。

老年公寓目前住了80多位老人，半數住在「養老區」，另外半數住在「承接區」。其中「承接區」的老人都是從醫院各科出院後轉過來的病人。

老年公寓院長張萍（化名）介紹，如果老人病情平穩，經醫院診斷可以出院，但仍需醫療觀察，家屬可以就近選擇去養老公寓的「承接區」。

劉華覺得，有了老年公寓，家屬放心多了。失能老人的身體經受不住在家和醫院間來回折騰，對於他們來說，最優解就是「人不動」。醫院和老年公寓，通過這種醫養結合方式，解決了失能老人只能在「住院-回家-住院」里無奈循環的問題。

住在承接區內的失能老人，需要給老年公寓交床位費、護工費與餐費等，每月有6000元左右；如果病情發生變化需要轉回醫療床位，再前往醫療區域辦理住院。如果老人好轉，則可以選擇回家或轉到老年公寓的養老床位上。

據劉華介紹，老年公寓和醫院簽訂了醫療服務協議，醫院每日派一位護士值班，主要負責發藥和巡護。一旦老人有醫療需求，也可以由家屬簽訂協議委託老年公寓醫管專員，協助老人前往醫院門診開藥、輸液、換管、做檢查等項目。

醫院也會安排醫生對老年公寓中的老人進行查房，護士也會去查看老人狀態，為他們量血壓、測體溫，進行注射胰島素，吸氧等。

劉華回憶，到目前為止，住在老年公寓的老人還沒有過突發急症的情況，「醫生密集地進行巡查，可以做到急症的提前預防。」

劉華覺得老年公寓類似於做公益，目前可以維持收支平衡，但不賺錢。

張萍表示，長期來看，這種醫養結合的方式對醫院和老年公寓來說是一種「雙贏」，「雙方可以資源共享，老年公寓能享受醫院的醫護資源、醫療設備，而醫院也可以妥善安置需要出院的病人。」

北京另一家主要收治失能老人的一級民營醫院入住率已經飽和，原本空置的醫療資源被利用起來，床位甚至供不應求。放在20年前，這樣的場景是院長王強（化名）不敢想像的。

醫院前身為骨科醫院，隨著就醫人數逐年減少，醫院陷入經營困境。當時兩千多平方米的建築里雇了三四十位醫護，卻只住了二三十個病人。人員冗餘、病房閑置，最難的時候，他曾在員工會議上提出「把醫院賣了」的想法。

偶然一次機會，王強聽朋友說，家裡有半身不遂的老人，照顧起來苦不堪言。之後又瞭解到民政局在推動養老行業與醫療行業的合作。於是決定把醫院往治療老年病的領域轉型：收治需要醫療、在家裡無法得到照看的老年人。

2009年4月，醫院開設老年內科。那時，市面上還沒有「醫養結合」的概念。不到一年的時間，王強那裡就收治了近百名老人。據媒體報導，2011年，醫院掛牌成立了「失能老人護理中心」。

同年12月，國務院辦公廳印發的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》提到了重點推進醫護型養老社會建設。雖然政策尚未明確「醫養結合」概念，但已經開始對滿足老年人康復護理的需求予以重視。

2013年9月，國務院印發《關於加快開展養老服務業的若干意見》，正式將「積極推進醫療衛生與養老服務相結合」作為養老服務業發展的6大主要任務之一。

在王強的醫院里，原本無事可做的三四十名醫護人員，近百張閑置床位，以及心電圖機、彩超機等醫療設備被盤活，投入到緊俏的醫養市場。

醫保和護工費用的收入解決了醫院的經營難題，王強沒想到，當初的無奈之舉救了醫院。

醫院的做法也順應著「醫養結合」的政策背景。自2021年起，國家衛健委在積極推動一二級醫院轉型為康復醫院。2022年8月，國家醫保局發佈《關於進一步推進醫養結合發展的指導意見》指出，支持醫療資源豐富地區的二級及以下醫療衛生機構轉型，開展康復、護理以及醫養結合服務。

但在現實操作中，因為牽涉到醫保結算，醫療與養老服務的界限尚待釐清。在王強管理的醫院里，儘管有老人住了10多年院，但他始終強調，他們不是「醫辦養」的醫院，不提供養老服務。「我們以治療康復為主，如果老人沒有病我們不收，收了就不符合規定了。」

「醫辦養」仍然缺乏

2019年國家衛健委發佈的《關於做好醫養結合機構審批登記工作的通知》中明確了，支持醫療機構設立養老機構。若醫療機構申請設立養老機構的，應向民政部門備案，並在業務範圍內增加「養老服務」等職能表述。若符合條件，可享受養老機構相關建設補貼、運營補貼和其他養老服務扶持政策措施。但新京報記者調查發現，目前市場上這樣操作的機構並不多。

相關人士介紹，北京市共有571家養老機構，217家機構具備醫養結合條件，其中190家養老機構舉辦醫療機構，有8家「醫辦養」機構，另有19家是兩個法人的「嵌入式」醫養結合（指其他醫療衛生機構提供嵌入式醫療衛生服務的養老機構）。 

在一家提供養老機構信息的網站上，記者注意到，大部分聲稱提供醫養結合的機構，多為養老院內設醫務室，或與周邊的醫院簽訂協議，一些養老院就建在醫院旁邊，與醫院一牆之隔，「借用」臨近醫院的名頭攬客。

而一些大的養老園區，則分設養老機構和醫院，但由不同法人運營。醫院辦養老院，或備案「養老服務」的，難見蹤影。

同時，新京報記者在2021年北京市衛健委發佈的醫院結合機構名單上發現北京世紀興華醫院與北京彙都中醫醫院。兩家醫院均位於懷柔區，是民營一級綜合性醫院。

北京世紀興華醫院工作人員表示，醫院本身為一家中醫醫院，就診患者以老年人為主，考慮到增加患者粘性，加之民政關於養老驛站的補貼政策，於是2018年醫院成立了養老驛站，為老年人提供醫療服務、日間照料和娛樂活動。

據工作人員介紹，疫情期間，驛站大多時候處於關門的狀態，而今年，出於業務調整，他們準備專心做醫療，驛站於上半年徹底關閉。

北京彙都中醫醫院的工作人員稱，他們開設的養老驛站也於今年關張，原因是「面積有限」。

醫改專家徐毓才向記者分析了醫院不願做養老的原因。他說雖然近幾年國家支持基層醫療機構轉型提供養老功能，但沒有將政策細化。「在醫療機構里做養老，容易會出現醫保和康復模糊的情況。什麼情況下可以入院得到醫療照顧，什麼情況下要以養老和長期護理為主，這個界限目前沒有明確，經常要由醫生憑藉自己的經驗和道德標準來決定。」

在徐毓才看來，醫院辦了養老，容易遊走在合規和不合規的邊緣。「醫院害怕被扣一個貪醫保基金的帽子，因此不敢輕易嘗試。」

北京一位衛健系統的工作人員也持相同看法。他認為醫院不願意辦養老的原因是醫療和養老的運行模式不同。醫療機構享受醫保待遇，養老機構享受民政補貼和市場購買。如果醫院摻雜使用兩種模式，會導致界限不明晰。「患者使用醫保的醫療行為結束後，轉變為使用養老補償體系的，但是原本的醫療病床不是養老床位，不好切割劃分。」

有關部門在試圖釐清這個問題。據新華社報導，7月21日國家醫保局表示，在基本滿足包括老年人就醫需求的基礎上，明確陪護費、護工費、洗理費等生活服務項目基本醫保基金不予支付。

新嘗試

在養老行業工作了20多年的詹永認為，老人在醫院裡面手術完，達到出院標準後，可以到一個提供長期醫療照護的單位，但目前，國內尚未建立起包括LTC（長期照護）在內的醫療體系。

2023年1月北京市衛健委印發的《北京市護理事業發展實施方案（2021-2025年）》提到，鼓勵和引導部分一級、二級醫院轉型為護理院、護理中心。另據央視新聞報導，2023年，北京市將在已有的8所護理院、20所護理站基礎上，新增8家老年護理中心，增加老年護理床位160張。

從所承擔的主要責任來看，目前醫療機構有兩種區分。一種以「治病救人」為主線，從三甲醫院、社區衛生服務中心到社區衛生服務站，外加鄉鎮衛生院；另一種從養老角度出發，包括護理院、護理中心、護理站，以及康復醫院，以「為老人提供護理、照料」為主線。

他表示隨著長護險的試點與推行，護理站會逐步增加，專門為老人服務的醫療機構將會彌補一些目前「醫辦養」缺乏的現狀。

2020年李誠入行時，醫養結合的市場正在慢慢萌芽。那時，護理院剛拿下衛健部門的審批，可以為失能老人提供醫療照護，但護理院的養老區有一些能自理的老人，醫護區則空無一人。

為了照顧失能老人，李誠僱傭了近200名醫護和護工，擬定了1000多頁的照護守則，開設了呼吸內科、心血管內科、老年醫學科、中醫科、康復醫學科、檢驗科、放射科、超聲科等科室，將護理院「武裝」成一個老年病醫院。

一旦出現緊急情況，老人可以隨時住進醫護區，並能夠進行醫保報銷。逐漸，醫護區的需求超過了養老區，重度失能老人佔到了87%。

據李誠介紹，養老區每人每月的價格8000元至10000元，醫護區則平均15000元。這個價格在北京屬於中上遊。 

但運營了3年，護理院目前還處於虧損狀態。「老人數量與員工數量相當，地租每年淨消耗2000多萬元，現在我們還欠著員工2個月的薪金沒發。」李誠說。

「大家總是想為失能老人做一點事的。」李誠說自己依舊對這項事業報有情懷。從事了3年醫養工作，見識了醫院複雜的斡旋迂迴，各種市場博弈，但只要看到失能老人經過護理後，成功出院，他就覺得心裡踏實。

就像大多數從業者一樣，他看好這個行業，這不僅是一片商業藍海，還關乎著每個人的未來——任何人都會變老，都要考慮如何度過自己的晚年。

新京報記者 郭懿萌 趙敏

編輯 楊海 校對 趙琳