如何為失能老人提供更好的照護服務？對話長期照護保障學者唐鈞

據統計，北京市戶籍人口中有26.6萬重度失能失智的老年人，為了找到失能老人長期照護難題的解決方案，家庭、養老機構和政府一直在不斷探索。從2016年開始，長期照護保障制度在全國試點，目的是為失能老人提供更好的照護服務，減輕失能老人家庭的經濟壓力。

中國社會科學院社會政策研究中心研究員唐鈞既是長期照護保障領域的研究者，也是一位75歲的老人。在長期照護保障制度建設背景下，失能老人家庭的剛需是什麼？這些需求是否有望得到解決？政府和機構分別提供了怎樣的解決方案？國際上又有哪些值得借鑒的經驗？

以下是新京報記者和唐鈞的對話。

完全失能老人需要24小時照護

新京報：當前哪些人的養老需求最迫切？他們的需求是什麼？

唐鈞：失能老人，特別是完全失能老人。吃飯、穿衣、上下床、上廁所這四項基本生活需求中，有兩項不能自己獨立做到的老人，我們稱之為完全失能老人。統計結果表明，在我國，完全失能老人約佔老年人總數的2.3%至2.7%。他們需要24小時照護，應優先解決這一部分老人的長期照護保障需求。

目前，我國正在建立「相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度」。2016年，這個制度的試點工作開始，在試點中，嚴重失能或完全失能老人被列為長期照護保障制度的首選對象。

新京報：我國長期照護保障制度包含哪些內容？

唐鈞：老年人的社會保障體系應該包括三個方面，即養老保障、醫療保障和長期照護保障。在這個體系中，養老保障解決的是老年人的經濟來源問題，醫療保障解決的是老年人疾病治療問題，而我們相對陌生的長期照護保障，則是專門針對失能老人的長期照護需求而創立的一項新制度，包括服務保障和資金保障兩個方面。目前，我國的長期照護保障制度由長期照護保險制度和老年福利服務構成，還處在試點階段。

新京報：一些失能老人家庭因為經濟原因無法入住養老機構，長期照護保險制度推廣以後，能夠減輕這些家庭的壓力嗎？

唐鈞：根據我的調研和觀察，我國各個城市老年照護服務的「中檔」價格，大概相當於當地平均養老金的一倍。如果長期照護保險的支付水平能夠覆蓋市場價格的一半，另外一半以養老金支付，再輔以社會救助和慈善捐助，完全失能老人入住專業照護機構應該就不成問題了。

新京報：養老機構有大量閑置床位，一些專門收治失能老人的民營醫院床位卻供不應求，你如何看待這一現象？

唐鈞：我們老年人肯定是希望在類似家庭和社區的地方老去，醫療對完全失能的老人不是最重要的。到了醫院，你就成了患者，必須聽醫生的，喪失了自主性。如果你的病是可治癒的，那應該聽醫生的。當一個失能老人的病不可治，應儘量尊重老人自己的意願。

我們現在倡導的安寧療護，療護的英文詞是「Care」，意為關注、關心、關懷，並不是一個治療和治癒的概念。我們希望提高完全失能老人最後的生活質量，減輕他的痛苦，儘量維持、延長他的生命。

養老是薄利市場，不能奔著掙大錢去

新京報：市場上的養老機構在經營發展上常遭遇困境，尤其是有些民辦非營利機構在吸收了大量政府補貼後依然運營艱難，這種局面如何扭轉？

唐鈞：機構經營者應明確的是，沒有一個行業是完全依賴政府支持就能發展起來的，行業經營者必須得探索出一條自我發展、自我造血的路徑，至少要能夠自負盈虧，才能夠形成一個市場。養老絕對是一個市場，但它不是一個暴利的市場，而是一個薄利的市場，要盈利，但不能一心牟利，奔著掙大錢去。

國際上的趨勢是，非營利組織向社會企業轉型，通過市場化運營的方式來實現公益屬性，為有需要的失能老人提供服務，同時收取利潤微薄的費用維持機構自身發展。

新京報：各地長期照護保障制度試點過程中集中反映出哪些問題？應該如何調整？

唐鈞：為了便於定價、監管，各地的養老機構專業護理人員在上門提供社區居家服務的時候，都會以服務清單或「服務包」的形式羅列服務項目，供失能老人及家屬選擇。這其實是以家政服務的模式去理解長期照護服務，看似選擇很多，其實是限制了老年人的選擇。失能老人有一些很細小、很瑣碎的需求，喝個水、上個廁所都需要有人幫忙，但是不在清單內，就無法享受這個服務。

我們希望每一個需要被人照顧的老年人都成為一個個案，理想的模式就是個案管理。服務提供方、老人及家屬、社區居委會，三方坐在一起討論今後兩到三年內給老人提供服務的方式，匹配供需，形成一個方案，護理工作按方案執行。政府不必過度干預，每年抽樣監管5%，如果機構執行不到位或者出現違規就重罰，起到一個警示作用。

新京報：全國的長期照護保障制度試點中，關於社區居家服務的部分有沒有哪些做得好的地方值得推廣？

唐鈞：成都試點中提供了一個很好的思路，是關於非正式照護者的。成都市給出了三種長期照護服務方案：入住專業照護機構；由專業居家照護機構提供上門服務；由非正式照護者（家庭、朋友、鄰居或保姆）提供居家服務。

用長期照護保險資助的非正式照護成為主流的照護方式，是借鑒了國際經驗。從上個世紀80年代開始，為了應對照護需求的上升和服務費用的上漲，發達國家推行非正式照護的改革方案。

結果，成都試點一年半以後，82%的重度失能人員及其親屬選擇了非正式人員的居家照護，其中子女照顧父母的居多；另有18%選擇了入住專業照護機構；而選擇專業居家照護機構提供上門服務的僅有兩例。

這提示我們，嚴重失能的老人需要有人長時間、甚至24小時陪護，只有每週幾次、每次幾小時的上門服務是不能滿足老人需要的。那麼社區照護機構提供的居家服務，是否可以轉變思路，變成為居家老人及非正式照護者提供社會支持，一是可以對非正式照護者進行培訓、評估和監督；二是技術門檻較高，需要一定資質的服務項目，由專業機構提供上門服務；三是為非正式照護者提供「喘息」服務，社區養老機構可以通過提供失能老人日間照料服務，讓非正式照護者鬆口氣，還可以提供定期的心理干預服務。

五到十年後，獨生子女把失能父母送進養老院

新京報：北京大力發展居家社區養老，居家養老會是社會主流嗎？

唐鈞：目前，在我國，非正式照護者是失能老人長期照護的主力軍，大多數失能老人都是由子女、伴侶或保姆在家照護。這是我國的社會人文背景決定的，現在80歲及以上的老人，正是造就新中國第一波生育高峰的一代人，有多個子女，當時生育年齡較低，當老人80歲時，子女正好五六十歲，已經退休，有精力和時間照顧老人。此外，這兩代人觀念比較傳統，相比去專業照護機構，更願意居家養老。

現在一些養老機構的宣傳導向是，去養老院是去享福的，什麼都不用干，「衣來伸手、飯來張口」，這是有問題的。作為老年人，他很在乎我對社會還有沒有用，我對家庭還有沒有用。機構養老主要針對的應是失能老人的長期照護。

我今年75歲了，但是我還能夠生活自理，我肯定選擇在家裡過日子。不只是中國老年人不想去養老院，全世界的老人都不想住進養老院。日本有21%的老人在機構養老，這個比例是全世界最高的，這給政府財政造成了極大的負擔，現在日本也轉向發展居家養老了。

新京報：未來養老趨勢會變嗎？

唐鈞：再過五到十年，計劃生育那一代獨生子女的父母開始進入高齡階段，這些家庭除了只有一個孩子之外，兩代人年齡差距也比較大，這就意味著，當父母邁入80歲的高齡門檻之後，子女尚在中年，事業家庭的壓力很大。這時候，一旦父母嚴重失能失智，子女無暇照顧，入住專業照護機構勢成必然，到時候長期照護保障制度就能發揮作用，減輕家庭的養老負擔。這個趨勢轉瞬即至，不可掉以輕心。

新京報：為了迎接這個趨勢，政府和機構各自的當務之急是什麼？

唐鈞：站在政府的角度，首先應認識到，養老不是一個利潤巨大的產業，它是薄利的，但是必須有人去做；從20世紀80年代以來，我國已經湧現了一批優秀的老年照護機構，政府應把政策重點放在支持這批機構上，幫助他們以合作或連鎖的方式迅速擴張，使其在短時間內形成「優質優勢」，而不要把時間和資金浪費在扶植一些不專業的、一心牟利的養老機構上。

機構要修煉專業能力，為社區、居家養老服務提供專業支撐，發展壯大自己。在我國，養老是一個絕對的買方市場，這就要求養老機構必須把心思放在老年人身上，只有服務好老年人，才有更多人購買服務，才能賺錢。一心牟利的機構是活不下去的，老年人會「用腳投票」。

新京報記者 劉思維

編輯 彭衝 校對 李立軍