對話感染科專家：今年出現肺炎支原體感染暴發並不意外

9月以來，「中招」肺炎支原體的案例在網上屢見不鮮。一項監測研究發現，從今年3月開始，丹麥、瑞典等國家已監測到肺炎支原體感染的上升趨勢。

是什麼決定了肺炎支原體「大年」的間隔流行？支原體的耐藥基因會一直遺傳嗎？困擾兒童的耐藥問題是否有解決之道？

近日，新京報記者採訪了北京朝陽醫院感染和臨床微生物科副主任醫師尹玉東，對上述問題進行釋疑。

今年肺炎支原體感染高峰可能延長

新京報：為什麼今年出現了肺炎支原體感染暴發？

尹玉東：肺炎支原體本身就有間隔流行的特點，在沉寂了3年後，隨著世界範圍內針對新冠疫情的防疫規定逐步解除，今年秋天，我國甚至全球範圍內暴發肺炎支原體感染並不意外。

一項全球23個國家和地區參與的肺炎支原體賽前分析性監測研究發現，2022年4月到12月，全球範圍內，肺炎支原體抗體和核酸檢測陽性率始終處於較低水平，多個國家地區陽性數字為0。從2023年3月開始，丹麥、瑞典、新加坡等多個國家已經監測到肺炎支原體感染病例有逐漸上升的趨勢。有學者預測，2023年歐洲將出現支原體感染高峰，在過去幾年中從未感染過肺炎支原體的5歲以下兒童將是這一波肺炎支原體感染的主要受累人群。

新京報：往年的流行情況是怎樣的？

尹玉東：肺炎支原體在新冠大流行之前是呼吸道感染的常見原因。大約每4-7年會出現一次大流行，2-3年有一次小的流行。首都兒科研究所附屬兒童醫院的一項研究顯示，自2016年至2019年新冠疫情暴發前的4年中，以呼吸道感染就診的兒童患者，肺炎支原體IgM陽性率一直保持在10%以上，其中2019年最高，達到17.59%。

深圳市兒童醫院的一項研究有相似的結果。研究者發現，2019年該院曾監測到一次支原體暴發感染，該年度急性呼吸道就診的兒童患者中支原體PCR方法檢測陽性率最高達到40%。但2020和2021年新冠疫情暴發後，該數據急劇下降，維持在1%左右的水平。

新京報：支原體「大年」高峰一般持續多久？今年會流行到什麼時候？

尹玉東：肺炎支原體感染的發病與氣溫、濕度有一定相關性。支原體適宜的生存溫度在5℃-30℃，10℃-25℃為最佳。在北京，支原體感染往往從8月底開始，9月到11月是高峰期。進入深冬後，天氣過於寒冷乾燥，支原體生存會受到限制。另外，來自微生物界中流感等其他病毒帶來的競爭關係，也會限制支原體的傳播和發病。

今年可能和往年不一樣，過去幾年感染支原體的患者太少，發病高峰有出現延長的可能。具體什麼時候結束，需要疾控部門和有條件的醫院進行持續的監測加以確定。

新京報：臨床有看到曲線下來嗎？

尹玉東：今年支原體暴發主要在兒科多一點，成人也有病例，但變化不明顯，成人對支原體免疫力較強，藥物選擇多，治療效果也更好。我們是綜合醫院，沒有觀察到很明顯的高峰，相比起來流感反而更多一些。

新京報：今年秋冬季還有哪些病原體值得關注？

尹玉東：從成人門診看，目前主要是甲流和新冠，從來沒有陽過或者只是一陽的群體需要提高警惕。

支原體亞型切換、免疫屏障減弱，促成流行「大小年」

新京報：為什麼肺炎支原體流行會有大小年？

尹玉東：支原體的大小年流行取決於很多因素，其中主要的是肺炎支原體不同亞型交替感染的原因，另外也受到群體免疫屏障以及不同病原體競爭等多種因素影響。

就像新冠病毒有德爾塔、奧密克戎，流感有甲流、乙流一樣，肺炎支原體也有型別區分，主要是I型和II型。一種病原微生物的內部存在競爭關係，今年流行的是I型，那麼幾年後流行的可能就是II型。德國的一項研究發現，1988年支原體暴發流行是II型肺炎支原體感染導致的，1992/1993年再次暴發感染時就變成了I型肺炎支原體，1998年再次切換成II型支原體暴發流行。

人群的免疫屏障構建和減弱的過程也和支原體流行週期有關。首先，人體在上一次流行中，針對其中一種亞型構建的免疫力，對預防另一種亞型的防禦功能是不足的；其次，人體對某一次肺炎支原體感染所產生的抗體是有一定時限的。國外有研究顯示，5-14歲兒童感染肺炎支原體後，產生的抗體在感染1年後開始逐漸下降，5年後就逐漸消失了。成年人和5歲以下兒童感染支原體後抗體的維持時間會更長一些，最長可持續到8年以上，但濃度也是遞減的。

把視野放大，在自然界里，很多不同的微生物之間同樣有競爭關係。不管是病毒還是細菌，他們想要侵入人體造成呼吸系統感染，都要和呼吸道上皮細胞結合，如果同時有不同的病原體入侵，它們首先會競爭結合位點，相當於「搶地盤」。如果都進到細胞里，就競爭人體營養，產生一些代謝物質去抑制對方。換言之，假設甲流流行，可能會抑制支原體傳播，當新冠暴發，其他的呼吸道病原體可能會受到抑制。所以一種病原體流行程度的高低，受到多種因素的作用，比較複雜。

肺炎支原體耐藥不是新問題

新京報：今年臨床上耐藥問題嚴重，很多孩子用藥效果不佳。支原體是怎麼變得耐藥的？

尹玉東：基因突變是生物自我保護和進化的方式，遇到危險了就進行基因改變來抵禦威脅，支原體也一樣。

當支原體發現大環內酯類抗生素對自己產生了威脅，它也會設法解決。它的基因中，有些點位和藥物結合力很強，那麼改變這些點位，讓藥物不能與其結合，就補上了這個漏洞。

肺炎支原體對大環內酯類抗生素產生耐藥，常見的基因突變包括A2063G、A2064G等。除部分歐洲國家外，大多數國家和地區（包括我國）的支原體耐藥主要受A2063G點突變影響。

新京報：耐藥的基因會一直保留下去嗎？

尹玉東：已經保留了幾十年了。肺炎支原體對大環內酯類耐藥不是新現象，最早從2000年就在日本被發現，然後逐漸增加。我國是全球肺炎支原體對大環內酯耐藥率最高的國家，在成人患者中這一比例達到60%~70%，兒童患者超過80%。耐藥一直是影響支原體治療效果的主要原因，只是今年引起了外界的廣泛關注。

新京報：為什麼我們的耐藥問題比較嚴重？

尹玉東：部分肺炎支原體對大環內酯類抗生素產生耐藥。由於大環內酯類藥物，比如阿奇黴素，它的安全性較高，副作用少，出現過敏反應的機率很低，因此一直是臨床醫生比較青睞使用的抗生素，整體處方量非常大。而同一種藥物用得越多，耐藥的問題就越更突出。

另外，耐藥性的播散也和人口密度、地域因素等有一定關係。

新京報：從長期看，如何控制病原體耐藥問題？

尹玉東：大環內酯類抗生素耐藥給支原體的治療，特別是8歲以下兒童的治療帶來很大困難。應該採取多種措施加以遏製，不然會出現兒童患者無藥可用的局面。

首先要加強合理用藥，通過培訓和監督措施，使臨床醫生意識到耐藥的形勢和危害，學會合理使用抗生素。目前我國已經採取了很多措施，包括有些醫院已經把阿奇黴素列為了限制級用藥，只有主治醫師以上級別的醫生可以開具處方；各級醫學會也做了很多工作，普及抗生素合理使用的知識。

其次，有研究表明，長效大環內酯類藥物，如阿奇黴素的使用和耐藥性的產生關係更大，輪換性使用短效大環內酯類藥物，比如紅黴素，也許是一個可能的解決思路。不論怎樣，這都將是一個長期的過程。

新京報：如果想進一步控制耐藥，成人用藥是否也應調整？

尹玉東：我們對成人的處方已在調整，臨床中診斷支原體，為了避免耐藥帶來治療失敗，盡快緩解患者症狀，一般會使用莫西沙星、左氧氟沙星、多西環素等。不過不同的醫院情況不一樣。

新京報記者 戴軒

編輯 白爽 校對 李立軍