上海呼吸科醫生：流感患兒增加、家庭感染顯現 難以預估高峰持續至何時

今年的兒科呼吸道傳染病就診高峰，比往年來得更早一些，且持續時間或許還會更長一些。

「從7月份開始，就感受到肺炎支原體感染病例呈現不斷增長的趨勢，9月就迎來了肺炎支原體感染就診高峰，一直持續到現在，支原體感染的患兒仍然佔據重要的比例，除此之外，還有流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等也在不斷增加。」11月23日，上海市兒童醫院呼吸內科主任醫師蔣鯤在接受澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者採訪時表示，今年，毫無疑問是個「支原體大年」，而目前流感病例的上升值得引起關注。

當日，中國國家流感中心網站也發佈監測週報。數據顯示，2023年第46周（2023年11月13日-2023年11月19日），南、北方省份流感病毒檢測陽性率持續上升，以A（H3N2）亞型為主，其次為B（Victoria）系。

「從目前臨床來看，就診患兒中除了支原體感染外，還有不斷上升的流感患兒，主要以甲型流感病毒為主，而在院重症肺炎患兒中，則發現了不少混合感染的病例，如支原體感染合併鼻病毒、流感病毒、腺病毒感染病例，這類感染往往出現鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道前驅症狀，發熱時間往往大於單一病原感染，所以共感染問題會加重臨床表現，增加疾病治療難度。」 蔣鯤表示。

蔣鯤進一步透露，除了患兒感染外，當前疾病以家庭為單位的小範圍傳播也在門診及病房中顯現出來，此外還有一些支原體感染好轉的患兒，在未得到充分好轉的前提下外出和上學後短期內出現包括流感病毒在內的二次感染，也值得引起重視。

蔣鯤坦言，目前很難預估今年的冬季兒科就診高峰會持續到什麼時候，按照以往經驗來看，高峰一般持續到春節，「寒假期間或許患兒數量會下降一些，但需要密切觀察。」

「5-7歲患兒常常是支原體感染或者流感」

作為上海的三大兒童專科醫院之一，上海市兒童醫院總共有兩個院區，一個在北京西路，一個在瀘定路，蔣鯤所在的呼吸內科除負責兩院區呼吸科門診外，還負責北京西路院區發熱門診，而今年也有一部分呼吸科醫生去支援瀘定路院區急診。

「從診療情況來看，一旦北京西路發熱門診患兒人數一多，我們的呼吸科門診患兒人數也會跟著出現明顯的增長，這個季節來就診的患兒中，大多都存在發燒、咳嗽這兩個症狀。」蔣鯤介紹。

蔣鯤坦言，往年，秋冬季是兒科就診高峰，春節及夏季伴隨寒、暑假來臨兒童病人相對會減少一些，而今年似乎就沒有出現過所謂的「低谷」，「今年3月相繼出現呼吸道合胞病毒、流感病毒暴發高峰，一直延續到7月開始支原體感染病例逐漸增多，9月支原體感染人數一路攀升，直到11月初，兒科門急診量稍有所回落，但支原體感染患兒仍然存在相當多的數量，隨著天氣轉涼，呼吸道病毒感染的患兒數量也開始持續出現，尤其是流感、鼻病毒和呼吸道合胞病毒感染的病例再次增多了起來，從上週起，就診患兒又開始呈現急速增長的趨勢。」

在該院呼吸內科普通門診，從今年3月以來，一名兒科醫生一天看80-100名患兒已經成為常態，他們中不少人一天的工作時間從早上8點持續到晚上8點，其中，下午4點半過後是夜門診時間，患兒一多，門診時間往往會延續到9點後才看完，而晚上這段時間往往是家長下班後帶孩子來看診的就診高峰，常常比早上8-9點等候就診的時間更長。

在就診患兒中，大多是幼兒園大班、小學年齡段的孩子，集中在5-7歲偏多，常常是支原體感染或者流感病毒感染引起發燒、咳嗽等症狀。而呼吸道合胞病毒及腺病毒感染的發病年齡段集中在6個月到2歲，這部分就診患兒目前相對較少，但也已開始呈現上漲趨勢。

在蔣鯤看來，或許是由於支原體耐藥普遍，有數據表明：早在2010年前後，支原體肺炎對阿奇黴素、紅黴素等藥物的耐藥問題已經很明顯，現在支原體體外耐藥率已經達到80-90%以上。門診中，不少患兒發熱僅數小時，家長就擔心肺炎，一進門診就要醫生開CT單子做檢查，或者直接要求輸液治療，「影像學的變化往往有一定的滯後性，是否要拍CT或者胸片，如何選擇影像學檢查時間，還是要根據患兒的各項檢查指標、臨床症狀、發病時間等諸多因素來進行綜合判斷，過度的CT檢查及盲目地輸液，其實並不科學。」

當前，肺炎支原體對阿奇黴素、紅黴素等大環內酯類藥物耐藥相當普遍，蔣鯤說，這也是導致一些兒童患難治性肺炎支原體肺炎的原因，但她同時也會考慮，肺炎治療效果不佳甚至病情反復是否同時存在混合感染的情況。若明確存在合併混合感染，需根據感染病原相應調整治療策略。

家庭小範圍感染顯現，患兒症狀好轉後再休息1-2周

當前，呼吸道病原在家庭為單位小範圍暴發的情況，在門診和病房中亦逐漸顯現出來。

「呼吸道感染病原大部分傳播途徑都是飛沫傳播的，現在天氣轉涼，家裡往往關閉門窗，所以很容易形成小範圍內的傳播。」在蔣鯤的門診中，有一家四口人都出現感染的，先是8歲的弟弟感染了流感病毒和肺炎支原體，隨著病情的不斷加重，家裡十來歲的姐姐又得了流感，緊接著兩姐弟的爸爸媽媽也沒有逃脫，相繼都患上了肺炎，「但好在大人的抵抗力強，父母即使是肺炎，症狀也都很輕。」

還有持續出現不同病原體感染的病例。蔣鯤回憶，一名患兒在支原體肺炎治療出院後1周，前來複查，片子顯示肺部炎症恢復得很好，患兒2天后又出現高熱症狀，一測又得了甲流。

蔣鯤說，重症肺炎支原體肺炎可能會出現併發症，因此醫生會給與這類人群更多的關注，譬如壞死性肺炎、肺栓塞等等，而在門診支原體檢測中，IgM抗體檢測會存在一定的滯後性，即便血支原體IgM抗體呈陰性，也不能排除支原體感染。

「因為肺炎支原體的抗體，不是一開始感染就有的，需要5-7天時間才產生。為此，我們呼吸科已聯合感染科、重症監護室、急診等各科室，共同構建治療規範，做到對診療方式的精準把握，儘量減少併發症的發生。」蔣鯤介紹。

對於感染過支原體的患兒，多久可以恢復上學，蔣鯤的建議是：症狀好轉後再休息1-2周，「支原體感染的潛伏期有3周，如果症狀仍然沒有消失，那就意味著還有一定的傳染性，而那時體力及免疫力也沒有徹底恢復，而這一階段學校也是一個呼吸道疾病的高發階段，很可能存在交叉感染的可能。」在蔣鯤看來，學習固然重要，但孩子的健康更重要，「如果肺部還沒有處於徹底恢復的情況，短時間一次次遭遇不同病原體的感染，對孩子的健康肯定是一個很大的打擊。」

優化診前化驗項目，「兒科就診高峰以往會持續到春節」

蔣鯤坦言，目前很難預估今年的冬季兒科就診高峰會持續到什麼時候，按照以往經驗來看，高峰一般持續到春節，「寒假期間或許患兒數量會下降一些，但需要密切觀察。」

對於如何緩解這波兒科就診高峰，蔣鯤所在的上海市兒童醫院也採取了諸多的措施，「為儘可能縮短患兒及家屬的就診時間，我們根據目前流行病學特徵，在原有診前化驗項目中，加入了肺炎支原體抗體和甲流、乙流鼻咽拭子檢測，這就意味著患兒掛號後即可到醫院門診預檢台，開具相應檢查單，候診的同時就可到檢驗窗口完成化驗，就診時可直接將化驗結果提供給醫生，這樣可以大幅度減少患兒重覆排隊檢查時間。」

「目前已證實肺炎支原體致病原因，一是病原體直接損傷，二是宿主異常的免疫應答反應，那麼激素就是減少過強炎性反應的常規用藥，但激素同時是把雙刃劍，它一方面能減少炎症反應，減少機體炎性損傷；但另一方面也會抑制人體的免疫力，為肺炎後期病毒和細菌等混合感染製造可乘之機，因此需要實時關注病情變化。」 蔣鯤說。

隨著兒科就診高峰的持續，社會上也出現了一些聲音，建議一些輕症、低燒的患兒可以暫緩去醫院。

對此，蔣鯤認為，這不能一概而論，雖然不建議孩子一發燒就往醫院跑，但前提是患兒的精神尚可，飲食也都不錯，可以在家觀察48-72小時，「大部分發燒的孩子，我們往往先考慮是病毒感染，病毒感染沒有特殊的藥物可以治療，只能對症治療，或許2-3天就可能好轉了，但如果孩子出現高熱不退、精神萎靡，還伴隨呼吸困難等其他伴隨症狀時，還是建議及時來醫院就診。」

而針對當前孩子出現肺炎的情況，蔣鯤也建議家長不要過度恐慌，「當前，大多數肺炎患兒還是輕症為主。咳嗽了，也不一定都會得肺炎，像目前流行的鼻病毒感染症狀就是感冒症狀，且症狀並不嚴重，而治療支原體感染的藥物選擇也有很多，輕症肺炎口服藥物即可治療，並非所有肺炎都需要掛水，大部分患兒的治療，我們都採取能口服藥物就口服藥物。從目前來看，整體的兒童輸液量是呈現一個下降趨勢。」