「減肥版」司美格魯肽如獲批會帶來哪些影響？

3月8日，GLP-1藥物司美格魯肽的研發方諾和諾德透露，預計「減肥版」司美格魯肽Wegovy今年將在中國獲批上市，這款產品最開始將以自費患者為主，並且有數量限制。

「減肥版」司美格魯肽針劑Wegovy於2021年6月在美國獲批作為減重藥物。而在國內，獲批的司美格魯肽僅用於治療糖尿病，有針劑（Ozempic）和口服藥（Rybelsus）兩款，前者在2021年4月在中國獲批上市，隨後進入2022年國家醫保目錄；後者於今年1月獲批，成為國內首個獲批上市的口服GLP-1藥物。

「減肥版」司美格魯肽Wegovy獲批後會帶來哪些影響？需要如何監管，來保障藥物合理、安全地使用？3月11日，新京報採訪了北京大學第一醫院內分泌科副教授、副主任醫師李昂，他從臨床醫生的角度表示，未來，待國內適應證獲批後，這類藥物同時兼顧2型糖尿病和肥胖症，提高了藥品監管難度。

一味靠藥物解決，將與體重管理目標背道而馳

新京報：司美格魯肽用於減肥的作用機制是怎麼樣的？效果如何？

李昂：司美格魯肽這類藥物最初是以降糖藥物進行設計研發並進入臨床實踐。它通過激活胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）受體，促進分泌胰島素，同時抑制胰高糖素分泌、延緩胃排空而增加飽腹感、抑制下丘腦攝食中樞而抑制食慾等。在減重方面，通俗地講，就是讓你「不怎麼感覺餓」。

但這個作用有劑量依賴性，劑量大效果就更明顯。而人體作為一個精密而複雜的整體，存在代謝性適應機制——可以「抵抗」藥物對體重的降低作用。因此，當通過藥物減重逐漸達到平台期時，持續應用同一劑量的藥物大多隻能維持原體重或逐漸失效，停用後食慾和體重可能就會「反彈」。

新京報：司美格魯肽的副作用可能出現在哪些方面？

李昂：主要不良反應通常是胃腸道反應，一般可能引起噁心、嘔吐、便秘或腹瀉，此外，在神經系統不良反應方面，也會引起食慾不振。

另外，在司美格魯肽藥物說明書中，也還提及該藥有可能增加胰腺炎、膽囊疾病、急性腎損傷的相關風險；如若患者存在明確的糖尿病視網膜病變，應用該類藥物也要留意視網膜病變的變化；較為罕見的甲狀腺髓樣癌和2型多發性內分泌腫瘤綜合徵家族史的患者不宜使用該藥物。

新京報：您在臨床治療中，什麼樣的情況下，會給患者開司美格魯肽？

李昂：首先目前，司美格魯肽尚未獲得國內減重適應證的批準，其仍應用於2型糖尿病患者群體，用藥時需充分權衡利弊。

在臨床上，包含生活方式干預、藥物管理的任何管理策略是「圍繞疾病需求」展開，而非「圍繞藥物」展開。

若對於重度肥胖的2型糖尿病患者，當考慮使用這類藥物時，會根據患者治療效果，分階段製定策略，而並非「一用到底」。比如，在初期，控制飲食和運動，配合該類藥物能夠獲得較快的體重改善，隨之可能切換至減少藥物劑量而強化有氧+抗阻運動，充分考慮藥物在不同階段的影響。

此外，體重的成因也有個體化差異，還要判斷患者適不適合用這類藥物。研究中，這類藥物對一部分患者沒有減重效果；所謂「壓力性肥胖」患者，接受該類藥物治療後情緒也許會更加低迷、鬱悶，這對於體重管理顯然是不利的。

總之，一味靠藥物解決問題，與肥胖症管理的目標背道而馳。

藥物不應該走向消費品化

新京報：諾和諾德預計減肥版司美格魯肽Wegovy今年將在中國獲批上市。對此你怎麼看？

李昂：這是諾和諾德釋放出即將強勢進入中國減重藥物市場的信號，相信隨著適應證的審批，具有減重效能的藥物間相互競爭會日趨激烈。

從臨床上看，新藥上市肯定是件好事，這意味著給治療多一個選擇。但顯然，一個藥物需要與之相匹配的監管措施，以保障藥物合理、安全地使用，而在這點上，我們還沒有做好準備。

在國內，它不僅在社交媒體到處可見，由非醫療人士用不當宣傳標語進行推薦，還受到投資機構的追捧。甚至，當前這類藥物在一定程度上還呈現「嚴肅醫療產品的消費品化」的趨勢。

一種處方藥，不管在大眾眼中「火不火」，都要遵循嚴肅的臨床處方流程，還要遵循藥品監管的原則。從醫療專科視角出發，以及倫理價值導向，這個類別的藥物都不應該走向消費品化。

減重藥物有非常大的市場，這幾年，國內外不少藥企都佈局了同類藥物或類似機制的藥物研發。司美格魯肽也不是當前唯一的減重藥物，無論美國FDA、歐洲EMA甚至我國藥監局，都曾批準過同類別「非糖尿病患者減重的適應證」的藥物，這種市場推廣策略並不罕見。

新京報：若減肥版司美格魯肽Wegovy獲批上市，你有哪些擔憂？

李昂：「減重」是一個「肥胖症」管理的醫療用語，但顯然也是民眾印象中的一個「消費」需求。而未來，待國內適應證獲批後，這類藥物因為可以同時兼顧2型糖尿病和肥胖症，提高了該類藥物的藥品監管難度。

此前在國內，該藥已經暴露出一些監管方面的問題。在正規診療系統之外，有很多不符合適應證但渴望減肥的人們，難以獲得正規處方，但卻願意自費或加價購藥。

首先，是這類藥物的長期安全性問題仍需要在實踐中獲得更多明確的反饋。即便是獲批減重適應證，但其長期治療效果及安全性仍應在真實世界中密切地被觀察著，而且每一種具體藥物都應獨立審查，不能一概而論。

很多紅極一時的減肥神藥經過時間的檢驗後銷聲匿跡，沒有一種減肥藥物是完美無缺的。司美格魯肽作為降糖藥物上市到現在為止還不足10年，作為減重藥物在國外獲批更是不過3年。在臨床研究中，針對肥胖患者治療最長的觀察也不過5年，還是對於歐美地區肥胖患者。事實上，這類藥物的藥品說明書仍在不斷更新中。

其次，隨著司美格魯肽的「爆紅」，很多藥企也陸續加入到「更快、更多、更強」的「軍備競賽」中。這些「越來越短的週數獲得越來越快的體重降幅」彷彿告訴人們，未來「減重或許已經不是事情了」。但臨床實踐和臨床研究還不太一樣。在臨床實踐上，我們要為患者的生活質量和綜合多方面的長期獲益考慮，在體重的降幅或降速上一味求快，也許對於超重/肥胖患者並不是最佳策略。

第三，雖然大聲「呼籲」在生活方式干預的基礎上、醫學監管下合理應用藥物，但實際上，僅僅是「提倡」，而沒有相匹配的監管措施跟進，會導致不符合適應證的群體超適應證廣泛應用藥物，或符合適應證的群體，「跳過」飲食活動的「躺瘦」，最終會給民眾一個非常差的邏輯導向。這意味著「不健康的生活方式不必修正或調整」，「加藥就行」，若效果不好那就增加到「更大的劑量」。這樣激進的減重方式主導下，會讓部分人群喪失本就不強烈的運動意願，肌肉質量、體適能、骨代謝、骨密度隨之受到影響。

提供負責任、有說服力的醫療

新京報：你提到減肥藥物存在消費品化的趨勢，產生原因有哪些？

李昂：多方面原因造成了這樣的結果。

從醫療角度看，肥胖症管理在我國可能還沒有公認的最佳臨床實踐方式。在醫學減重這個領域，有內分泌科、減重外科、營養科等不同科室主導的不同模式，其疾病的管理目標、診療流程、管理方法並非像冠心病、慢性阻塞性肺疾病那樣廣泛一致。加之既往獲得減重成效往往不易，難免對於減重存在一定的扁平化理解傾向，進而一旦有突破性進展的藥物或療法，就會被格外關注。

另外，處方權把控不足也是原因之一。當前互聯網醫療平台處方藥銷售的監督和管理仍有待提高。比如處方的真實性和有效性、如何把控藥物的適應證等，互聯網醫療平台開具處方是否在合規性之外等等。

新京報：對此，你有哪些建議？

李昂：在我看來，醫療的目標是提供負責任的管理策略，治療方案不能只追求近期的效果，比如糖尿病就是血糖控制，體重就是體重管理，達成近期效果的方法很多，但慢性病的長期管理必然要從多方面考慮。

問題不在於藥物本身，在於「如何去管理它」，顯然，醫藥公司、市場監管、醫療行為等一系列都是關鍵。當適用於減重適應證的司美格魯肽（Wegovy）獲批後，從專科以及各個銷售渠道嚴格把控，這才可能成為藥品不被濫用的唯一出路。

首先是統一準入和統一監管。不論藥品最終出現在公立醫療體系、私立醫療體系、藥店、醫療美容體系或互聯網醫療平台，都應當進行統一的監管。

第二，批準減重適應證不等於醫保準入。之前由於司美格魯肽（Ozempic）在中國是單純的糖尿病處方藥，是其在上市後進入醫保報銷範圍的根本性原因。但在超適應證處方的催生下，反而一定程度上加劇了藥物在失去有效監管情況下的濫用傾向。

第三，通過積極開展用藥教育和科普，對民眾進行正確引導。應當積極倡導民眾科學減重的意識，提高對減重的認知，而不是盲目地把自己置於風險之中。

新京報記者 李聰

編輯 陳曉舒

校對 李立軍