當精神科開進綜合醫院

「不想活了。」

5年級女孩芳芳雙手搭在診桌上，平板的語調，像個大人。

11月22日，是首都兒科研究所精神科門診開診首日，芳芳是前來就診的患者之一。這天，科主任張曉鳴接診了13個孩子。應當在中午12點結束的上午門診，延長到下午3點半。

屢次有家長請求加號，醫生解釋：「這是上午的門診，實在加不上了。」

在北京，越來越多綜合醫院增設精神科。2021年的一份官方文件提出，40%的二級以上綜合醫院要開設精神（心理）科門診。在從業者眼中，精神科嚴重供不應求，僅靠專科醫院難以承載，綜合醫院是未來精神醫學的「主戰場」，也是醫生們能提前數年與精神疾病交鋒的緩衝帶。

不過，人手緊缺的問題在綜合醫院更為凸顯，需要心理治療或住院治療的患者，有時只能折返精神專科醫院，尋求醫療資源。

一號難求

在首兒所精神科診室里，芳芳告訴張曉鳴，從3年級開始，她每天大部分時間都不開心。

她在學校經歷了一些難過的事情，例如體育課磕疼了，老師說「你裝吧」「同學怎麼不疼」，好朋友同桌被調走、討厭的同學成為了同桌。在家裡，她和妹妹有矛盾時，父母會打她，她認為自己受到不公正的對待，自己的心情也不被大人在意。後來，芳芳開始傷害自己，生氣時會打自己、用尖銳物體劃手腕，見了血才能讓她感覺好點，她曾問「怎麼死不疼？」

隨後，芳芳被診斷為兒童抑鬱症。

開診首日，張曉鳴接診了13個孩子，前來加號的家長一直等到最後。

11月中旬的一個週二，北京友誼醫院西城院區精神心理科，醫生林子祖給11個患者加了號。「今天算比較輕鬆的，有時加的號要超過放的號，像換季、節後，我們都會有一波小高峰。綜合醫院的人流潮汐比精神專科醫院明顯，他們那一年四季都是高峰。」她說。

精神科正在走進綜合醫院。

在醫療資源豐富的北京，這一變化更為明顯：今年，首兒所、清華大學附屬北京清華長庚醫院、通州區新華醫院、大興區中西醫結合醫院等開設了精神科門診，部分基層醫療機構也在嘗試提供相關服務。

「隨著社會壓力增大及生活節奏加快，人們生理和心理壓力越來越大，緊張、焦慮、抑鬱、睡眠障礙等正成為影響人們健康的重要因素，心身性疾病日益增多。」在介紹精神科開診的公示中，通州區新華醫院寫道。

大量未被滿足的就診需求，是精神科跨出專科醫院的背景。

根據我國首次全國成人精神障礙流行病學調查，我國成人任何一種精神障礙（不含阿爾茨海默病）終生患病率為16.57%。

然而，接受治療的人數相當有限——開展該流調的北醫六院教授黃悅勤在接受媒體採訪時介紹，在過去12個月內被診斷為抑鬱障礙的患者中，僅有9.5%曾經接受過衛生服務機構的治療，其中僅有3.6%尋求專業精神衛生醫生治療，僅有0.5%的患者得到了充分治療。

2021年，國家衛健委辦公廳、中央政法委辦公廳等聯合印發《全國社會心理服務體系建設試點2021年重點工作任務》，提出「轄區100%精神專科醫院設立心理門診，40%的二級以上綜合醫院開設精神（心理）科門診」。

「我們創建精神科團隊的原因，一是患者越來越多，同時，是國家政策的要求。」林子祖介紹。北京友誼醫院在消化系統診療領域專業強勢，而消化系統與精神心理息息相關，2018年開始，該院邀請北京安定醫院精神科專家每週二來院出診；疫情後，該院開始培養自己的人員團隊，將精神科門診的範圍覆蓋了三個病區，成為日常門診。

用身體表達情緒

像芳芳一樣，很多患者的情緒，通過身體表達出來。

抑鬱、煩躁、自傷行為、自殺念頭、家族史，芳芳的情況與公眾認知中的抑鬱症較為一致。在綜合醫院，還有大量患者是因軀體化症狀就診。醫生用通俗的話語來解釋這一現象：「不被允許和釋放的情緒，通過身體表達了出來。」

10月，清華大學第一附屬醫院臨床心理科主任王健參與了一位因血壓控制不佳的住院患者會診。該患者的母親是心血管方面的專家，但他的血壓忽高忽低，始終控制不好。通過交流，王健發現患者的父母非常優秀，養育孩子也很強勢，從小讓他學習各種技能，但一直不認可孩子，這讓患者養成了敏感、自卑、在意他人眼光的看法，患者負面情緒積壓多年，對自己的定義是「失敗者」。通過服用緩解情緒的藥物，患者的血壓逐漸趨於穩定。

「很多慢性病患者會認為，不高興能怎麼著？其實現在發病率高的慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，其發生發展都受到精神心理因素影響，缺少對這部分的重視，也容易造成慢性疾病治療效果不好的問題。」王健說。

在林子祖的診室，睡眠障礙是最常被提及的症狀之一。

一名四十多歲的女性稱，自己近期失眠，每天淩晨四點左右非常難受，且後背疼，「像披了一層冰」，手腳發麻，出汗，煩躁，前陣子食慾不振。繼續問診獲悉，該患者家庭發生了變故，丈夫瀏覽黃色網站被騙走大量金錢，兩人正在離婚，「我想不明白，走不出來。」

有時，焦慮抑鬱以耳鳴頭暈的方式呈現。

去年11月開始，老王突然頭暈、耳鳴、噁心想吐，且半夜頻繁驚醒、噩夢不斷，懷疑自己腦神經出了問題，在天壇醫院、宣武醫院、同仁醫院等神經科、耳鼻喉科見長的醫院「住院檢查了一溜夠」，沒有查出任何原因。在最近就診時，老王發現醫生開具的一種藥品針對的是抑鬱焦慮，才跑來精神科就診，「醫生，我就想知道，我是不是精神方面的毛病。」

林子祖介紹，綜合醫院的精神科以接診心身疾病為主，有軀體反應的患者非常多，失眠、心慌、顫抖、腹瀉、頭暈……很多患者在消化科、神內科、耳鼻喉科、心臟科等看了一圈，病曆攢了厚厚一遝，直到進入精神科，症狀才得以穩定。

這從側面反映出公眾對於精神疾病認知的缺乏和病恥感。她觀察到，大部分患者是在篩查了一大輪軀體疾病後前來，尤其是老年人，精神情緒的苦痛彷彿必須忍受，只有身體的病痛能驅動他們就診；相較而言，年青人更為敏銳和開放，經歷創傷後可能直奔精神科。

與疾病「提前相遇」

精神疾病與軀體疾病一樣，有著從輕到重的發展過程，介入越晚，病情越複雜難治。在綜合醫院，醫生們接觸到的相對輕症的患者，某種意義上，是他們提前幾年與疾病「相遇」——這意味著，有機會使用更溫和的治療方法，也有機會阻止病情發展到下一個階段。

接受採訪的三位醫生有相似的專業背景：曾在北京安定醫院、北京回龍觀醫院等精神專科醫院工作，後來進入綜合醫院。他們感到最大的變化是，患者群體更廣了、病情相對較輕。

林子祖每週都會收到其他科室發起的會診，從心臟、消化、神內、耳鼻喉到全科、急診，忙完門診工作後，她會去一街之隔的病房會診。對患者來說，在同一家醫院換個科室看病，也比換到專科醫院更加容易——不論從地理上還是心理上。

「比如長期透析的患者，很多需要精神心理方面的幫助，在我們醫院做完透析，當天就來看了。如果讓他們另找醫院，一方面是體力考驗，另一方面專科醫院號源緊張、普通人對此有病恥感，可能有些人就放棄了。」林子祖說。

在門診籌備期間，張曉鳴參與了26個患兒的院內會診。她發現雖然不是精神科出身，其他醫生蒐集的信息依舊非常詳細，在兒童青少年精神心理疾病走高的當下，同行們對此都有所體會。

在心內科，一位反復暈厥的患兒沒有被查出軀體性的原因，主治醫生懷疑是心理因素導致；心理問題反過來也會由軀體疾病催生，如慢性過敏性皮炎、肥胖的孩子，可能出現自卑、迴避等問題，影響社會功能。在專科醫院，張曉鳴接觸不到這麼多輕症的孩子，都是「精神疾病重到不得不看，終於下定決心來專科醫院的時候，整個家庭已承載了很多心理壓力，或經歷了幾輪創傷挫折。」

「我來首兒所，希望將‘治未病’的理念帶到兒童精神心理領域。我2005年參加工作，那會兒兒童青少年患者還很少，我們發現很多成年患者的問題，在小時候就有苗頭了，早年經歷過一些創傷事件，或者出現早期疾病表現，沒有得到很好的處理。」張曉鳴說，隨著兒童青少年心理問題越來越突出，她認為接觸面更廣、病恥感更輕的非精神專科醫院，更易於「提前攔截」精神疾病。

這種提前，甚至可能追溯到一個人出生之前。

今年上半年，清華一附院開設了女性心理健康專病門診。

王健介紹，近年來，衛健委要求對所有孕產婦開展情緒篩查，在北京，對孕產婦進行抑鬱量表篩查是產檢必須項。「有研究數據表明，女性抑鬱症比男性更多，面臨的心理健康挑戰相比男性更為凸顯。女性一生中有兩個階段更易出現抑鬱症，一個是孕產期，一個是更年期，這是我們開闢女性門診的初衷。」

從2021年底開始，王健的團隊調查了100多名孕產婦，發現很多人隱藏著未被處理的心理創傷。有的會主動就醫，一位母親每次給孩子哺乳都覺得自己身處地獄，煩躁不安，來院確診了悲傷乳頭綜合徵，深入訪談發現這位母親在孩童時期經歷過嚴重的心理創傷，一直未被療愈；有的在產檢中篩出抑鬱風險仍覺不屑，覺得自己沒病；有的覺得去精神心理科就診太麻煩，把結果改為正常。

幫助女性度過脆弱階段是門診的意圖之一，另一個意圖是通過療愈「父母」來為新生兒創造更好的家庭環境。正如成年的問題很多源於青少年，兒童的問題很多則源於父母，不少孩子在確診之後，整個家庭都要接受心理治療，心理創傷的代際傳播，在臨床並不罕見。

「未來綜合醫院是精神醫學的‘主戰場’，這是精神心理學科領域的共識。大部分人的精神心理問題首先應該在綜合醫院解決，專科醫院則聚焦於疑難重症、新技術的開發。由於兩類醫院患者類型不一樣，綜合醫院也有更大的空間開展心身整合醫學，同時走進各個臨床科室，與其他專業一同為患者提供服務，心理健康和生理健康密不可分。」王健說。

「我也認為綜合醫院會是‘主戰場’，在這裏進行關口前移，有的甚至不用特別治療，讓一些無意識的東西意識化，讓父母調整一下養育方式，後面發病就會減少。」張曉鳴說。

人才短缺何解？

在張曉鳴頭一天接診的13個孩子裡，1位需要轉診到專科醫院，4位被建議去其他機構尋求心理治療，還有1位得到了一份書單，「父母好好讀一讀」。

這6名患兒，折射出了當下精神科醫療資源有限的現實問題。

需要轉診的12歲男孩，從今年5月份開始出現四肢無力，扶著輪椅顫顫巍巍地前來就診，說話遲緩，像一名老人，在多個醫院檢查住院，均沒有發現器質性病變。張曉鳴判斷他是分離（轉換）性障礙，需要家長陪同住院，首兒所沒有精神科病房，她幫患者預約了專科醫院的床位。

一位曾有自傷行為的男孩，缺乏處理情緒的能力，處於輕度抑鬱狀態，父母在家處理負面情緒的方式是不說話，無法給孩子提供合適的學習範本。張曉鳴建議其母親，尋找一位專業的心理治療師，母親詢問了哪裡有心理治療服務，決定去專科醫院就診。

一位初二男孩，初中後變得沉默寡言，在學校不主動社交，與人交流時聲音極小。父母有矛盾爭執，對孩子管教較多，母親擔心夫妻關係不和給孩子造成了影響，父親認為孩子的問題都是母親造成。張曉鳴告訴記者，孩子缺乏被傾聽和理解的家庭環境，對父母的焦慮和管教啟動了自己的防禦，父母對孩子的理想化、控制會導致孩子更加封閉，建議接受家庭治療。但團隊還在建設中，目前沒有人手，她推薦了一本強迫症治療的書籍，建議大人先看一看。

人手不足是普遍現象。

林子祖告訴記者，門診常年爆滿，醫院也想招新人，但精神科醫生本就少，專科醫院人手都不夠，綜合醫院就更加艱難；王健表示，對孕產婦難以進行藥物治療，心理治療又人員不夠，團隊里一個人都不能病，否則就輪換不過來。

張曉鳴認為，心理治療師是綜合醫院精神科必備的，也是關口前移需要的條件。至於精神科病房，比單純增加心理治療師、精神科醫生和開設門診更為複雜，是否有必要性則看地域特點，「北京醫療需求大，雖然精神衛生醫療資源多，依舊承載不了這麼多需求，因此綜合醫院是可以考慮建病房的；如果其他地區對門診的需求比住院需求大，專業人員不夠，那麼綜合醫院暫時不需要花太多精力在病房上。」

她還提及，有能力的醫院要建立有輻射力的精神科，不僅僅是開放門診，否則接診量始終有限。學科帶頭人應當將平台搭建起來，分享經驗，互相討論，培養人才，搭建綠色通道，協助地方醫院開設精神科。

在十四屆全國人大二次會議上，有代表建議推動綜合醫院加強精神衛生學科，國家衛健委今年8月在回覆中稱，該委高度重視精神衛生工作，先後印發文件指導各地完善精神專科醫療服務網絡，推進精神科醫師轉崗培訓，提升精神衛生醫療服務能力和服務質量。

其列舉的幾份文件中，出現了諸如「加強精神衛生專業人才培養培訓」「加強應用型心理健康人才培養和精神科護士專業培訓」「探索開展心理治療人員培訓」「加強醫務人員精神心理服務能力培訓」等提法。

「精神科醫生少，薪酬低，醫院也會在意收支平衡的現實問題。想要發展起來，還是需要國家政策予以重視。」王健說。

新京報記者 戴軒

編輯 張磊 校對 陳荻雁