安寧療護試點調研之三：最後一程，最後一公里

安寧療護為疾病終末期患者提供症狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等服務，以實現逝者安詳、生者安寧。2017年至今，3批安寧療護試點覆蓋185個市（區）。安寧療護能給患者和家屬帶來什麼？認知和接受度如何？試點取得哪些成果，遇到什麼問題？人民網《人民直擊》記者走訪3批試點的10餘家醫院，推出系列報導。

「患者安寧，家屬釋懷。」

年僅15歲的女孩在首鋼醫院安寧療護中心去世，家屬沒有不滿，而是送錦旗表感謝。安寧療護試點啟動以來，疾病終末期患者有了去處，一些醫院迎來新發展。

成效背後，一群有情懷的醫護人員，為實現全生命週期更人性化的醫療服務積極求索。與此同時，收支失衡、人員流失、體系不完善等諸多問題也困擾著先「吃螃蟹」的醫院。

安寧療護如何走得更遠？

經費從哪來？

試點以來，一些醫院抓住契機，開展安寧療護：三級醫院致力於引領學科建設方向，二級醫院在轉型中謀生存，一級醫院尋求差異化發展。部分醫院因安寧療護業務水平突出，知名度提升。

然而，北京、四川受訪的10餘家醫院安寧療護團隊負責人均表示，其安寧療護業務目前入不敷出。

多名相關負責人介紹，當前，醫療系統的收費和考評標準基於治癒性治療，醫療費用按治療項目收取，治癒率等是核心考評指標。而安寧療護以照護為中心，治療項目少，核心的人文關懷項目無法收費，也無法治癒患者。

「這個事可能很費錢。」當初向醫院申請開展安寧療護業務時，北京市海澱醫院安寧療護科主任秦苑強調。基於滿足轄區居民需求的責任定位，2017年，海澱醫院成立安寧療護病房，設6張床位。隨著需求增加，2022年，安寧療護獨立成科，床位增至50張。

秦苑介紹，醫院將安寧療護定位為公益科室，6張床位時每年補貼300多萬元。床位增加後，這種模式已無法支撐科室發展。

2024年3月，在海澱區委協調下，海澱醫院率先嘗試非醫療服務項目收費，安寧療護服務費每日200元，芳香治療等服務按次收費。秦苑表示，執行新收費標準後，床位仍滿員，「團隊超負荷運轉情況下，科室收支勉強持平，但這種現狀不可持續。」

2024年11月，國家醫保局發佈《綜合診查類醫療服務價格項目立項指南（試行）》，新增安寧療護費，供各省醫保局參考，製定全省統一價格基準。

「這對行業發展是很大支持。」秦苑表示，穩妥起見，海澱醫院當初製定的收費標準低於成本。「定價能否覆蓋成本，讓科室活下來，至關重要。」

四川省德陽市屬於第一批試點城市。為支持安寧療護髮展，2018年，德陽率先試行按床日付費，患者不再負擔基本醫保起付金額。2020年，德陽又試行非醫療服務項目收費，醫院可以收取服務費。

德陽3家受訪醫院安寧療護團隊負責人均表示，非醫療服務項目一直未收費。德陽中西醫結合醫院安寧療護病區副主任喻遠鳳表示，安寧療護患者可選按床日付費或按病種分值（DIP）付費，由於這兩種方式都有限額，覆蓋不了醫療項目費用，非醫療服務項目無法再收取。

喻遠鳳對比發現，按床日付費更有利於多數患者，但會加重醫院負擔。按床日付費醫保最高報銷標準是320元，而患者實際產生的費用翻倍，差額由醫院承擔。

記者瞭解到，不少地方實際開展安寧療護業務的醫院少於註冊數量，原因之一是收支失衡，難以為繼。安寧療護業務得以維持的大都依附腫瘤科、疼痛科或老年科等，成本共擔；少數獨立成科的，醫院給予績效傾斜。

為製定科學合理的醫保政策，北京、四川等地衛健委、醫保局等相關部門多次前往醫院調研，進行數據測算。

「這不單是醫學問題，應有更多力量參與。」北京清華長庚醫院安寧療護團隊負責人路桂軍認為，當務之急是整合資源。

如何留住人才？

「我也想做一個有情懷的人。」受先行者感召，2020年，喻遠鳳在北京參加了為期一週的安寧療護研修班。她覺得老師講得很好，但回來後發現，有些理念不知如何實踐。

一位爺爺臨終前想見孫子。在沒有做好充分準備的情況下，孫子被爺爺的樣子嚇到。走出病房後，孫子對喻遠鳳說：「阿姨我怕。」她不知道如何安撫他，「當時我覺得好無助。」

2023年，她再次進京進修，覺得自己哀傷輔導及與患者和家屬的溝通等能力都有很大提升。

這次學習也讓她感受到團隊的力量，醫生、護士和社工等多學科團隊一起服務一名患者，大家各展所長又相互補充。「我做不了的事可以找其他人，我解決了其他人解決不了的問題，是我的價值所在，我覺得能量滿滿。」

喻遠鳳的經歷是很多醫護人員的寫照，短期的理論學習不足以培養合格的安寧療護從業者。安寧療護科室面臨招人難、留人難困境。

由於鮮少醫學院開設相關課程，不少安寧療護科招聘人員時往往只能從其他專科「撿漏」，且需從零開始進行培訓。即便是老大夫，也要至少半年培訓及實操才逐漸轉變理念。

受訪者表示，目前的人才培養主要由安寧療護業務突出的醫院承擔。「長遠看，做好學科建設是破解人才困境的根本。」秦苑表示，緩和醫療學科涉及疾病全程、全疾病譜、全年齡段，屬於醫學分支，醫療和醫學教育都需完備的配套體系，才能支撐安寧療護長遠發展。

即使找到理念契合的人，晉陞又是一道關卡。秦苑表示，海澱醫院安寧療護科招募醫護非常困難。

早在2021年，現任副主任李常紅便屬意安寧療護科，但直到2023年，她成功晉陞主任醫師後才轉入該科。

安寧療護團隊的醫生來自老年科、全科等多個專業。李常紅介紹，由於安寧療護尚未建立專科，安寧療護科醫生評職稱時沒有對應的專業晉陞通道。

德陽中西醫結合醫院的安寧療護病房設在老年科。喻遠鳳是老年科副主任，評的是老年科的職稱。由於接診安寧療護患者花費時間長，她的副主任醫師評審卡在了接診量上。「要求達到300個門診、8000名患者。」她表示，按規定職稱5年一聘，她8年才看診4000名患者。

相較其他專科，安寧療護問診周詳、溝通耗時，且患者住院週期長、病情變化大。「我們有醫生調到別的科室值班，說寧願在那管10人，也不願在這管1人。」喻遠鳳說。

護理團隊面臨培養時間長、人員流動頻繁難題。安寧療護科培養一名年輕護士需2—3年時間，不少護士因壓力大、待遇低離開。華西第四醫院姑息醫學科副主任丹恩茜透露，科室護士流動頻繁，「我們的護士做著繁重的工作，拿著較低的薪金，如何留人？」

提供人文關懷和心理支持是安寧療護的特色，醫務社工承擔重要任務。記者瞭解到，目前，有專職社工的安寧療護團隊是少數；多數醫院與第三方機構合作聘用兼職社工，管理難度大；還有的是醫護兼任社工，但往往分身乏術。

「醫療技術在進步，如果不能發揮好社工和誌願者作用，人文關懷則是很大的缺失，安寧療護仍是瘸腿走路。」丹恩茜說。

怎麼有效聯動？

臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱安寧療護。華西第四醫院姑息醫學科成立於1995年，30年間探索出一系列安寧療護診療技術、指南和標準化臨床路徑。2018年，華西第四醫院成為四川省安寧療護教育培訓中心。

難治性癌痛診療技術是一項重要培訓內容。丹恩茜介紹，這是項成熟技術，隨著培訓規模擴大，被越來越多醫院掌握。「我們正摸索譫妄治療經驗。這是生命末期患者的普遍症狀，鎮靜用藥難度大。」

「普惠性安寧療護應設在二級和社區醫院，這些醫院就在居民身邊，可及性更強。」丹恩茜認為，在安寧療護三級聯動體系搭建中，三級醫院應主攻危急重症、開展教育培訓、打造示範基地和指導下級醫院，二級醫院處理輕症，一級醫院做末端臨終關懷。

德陽腫瘤醫院是家二級醫院，2018年，三級醫院德陽市人民醫院以醫聯體形式與其共建德陽市安寧療護中心，並提供醫療技術、質控標準和患者轉診。

「這體現了三級分診制度的好處。」德陽市安寧療護中心副主任劉祥峰介紹，中心大部分患者來自德陽市人民醫院，對難治性疼痛和心理治療等疑難問題，該醫院給予技術指導。

第三批安寧療護試點工作要求在醫養結合機構、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）開展安寧療護服務，鼓勵發展居家安寧療護。

對「新手期」的基層醫院來說，用藥限制和診療技術欠缺是兩大瓶頸。

2022年，四川天府新區新興衛生院正式開展安寧療護服務。該院醫養結合高高長彭霞表示，醫院可以滿足在院老年人和周邊居民的安寧療護需求，目前遇到的主要問題是，在基藥比例製約下，安寧療護所需藥品採購受限。

「之前不敢接攜帶多管道的危重症患者，現在有了些底氣。」成都市龍泉驛區龍華社區衛生服務中心醫養結合分中心負責人鍾崇鑫表示，上級醫院的指導讓他對安寧療護未來發展充滿信心，希望通過醫共體解決用藥限制問題，提高診療水平。

落葉歸根是刻在國人骨子裡的文化基因，居家安寧療護回應了這一需求。

北京市石景山區金頂街社區衛生服務中心在首鋼醫院指導下開展居家安寧療護，由於人手緊缺、上門成本高、缺乏規範等原因，服務患者有限。四川省什邡市南泉鎮衛生院正申請安寧療護家庭病床，規範上門服務流程、收費和報銷標準，探索居家安寧療護新模式。

多家醫院安寧療護團隊負責人表示，實行三級聯動後，一床難求的三級醫院床位周轉率加快，一二級醫院床位利用率提高，越來越多有需求的患者享受到安寧療護服務。

《「十四五」國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》提出，到2025年，試點市（區），每個縣（市、區、旗）至少設立1個安寧療護病區。

「如果可以這樣死，我將會更好地活。」採訪中，很多瞭解安寧療護的醫護、誌願者、患者及家屬如是說。越來越多的人在路上，儘管很多問題待解，他們相信來日方長。