保險理賠設「隱形門檻」：三甲門診部未定級遭拒賠，重疾定輕症少賠7萬

2025年，妻子因肝內膽管癌去世後，張偉偶然從其生前工作的公司得知，她有一份由現代財險承保的團險保單，確診重大疾病可以獲賠10萬元。隨後，張偉向保險公司提出了理賠申請，卻等來一張拒賠通知書。

「本次理賠申請涉及的‘肝內膽管癌’與投保前已存在的乙肝病史具有直接因果關聯，屬於既往病症的併發症，故不在保險責任範圍內。」對於這一拒賠理由，張偉無法接受。

新京報貝殼財經記者調查發現，即便大多數保險消費者均基於合約獲得了合理理賠，但像張偉一樣，出現理賠糾紛的情況也時有發生。這些個體隱藏在保險公司動輒超97%的理賠獲賠率的宣傳敘事中，讓已遭受不幸的家庭蒙上陰影。

三甲醫院就醫 因「門診部」未定級遭人保健康拒賠

「去北京大學口腔醫院門診部就診之前，完全沒想到會被這樣的理由拒賠。」張敏對貝殼財經記者表示。

張敏有一份保單，由人保健康承保。因補牙，她前往北京大學口腔醫院門診部就診，治療完成後，按保險公司要求提交各項材料，沒想到卻被拒賠了。

根據張敏提供的截圖，人保健康方面審核未通過的理由是：您本次就診的醫院「北京大學口腔醫院門診部」不符合協議約定的二級及二級以上公立醫院，故歉難賠付。

對此，張敏十分疑惑。「眾所周知，北京大學口腔醫院是一家三級甲等口腔專科醫院，其門診部為何不符合要求呢？」

通過與人保健康溝通，張敏瞭解到，問題就出現在「門診部」三個字。此次，其並非在北京大學口腔醫院總院區就診，而是就診於北京大學口腔醫院門診部（即該醫院官網顯示的第一門診部）。

記者在衛健委官網查詢發現，除了北京大學口腔醫院級別定為三級外，其他的如北京大學口腔醫院門診部（即張敏就診的門診部）、北京大學口腔醫院第二門診部等級別均為「未定級」狀態。

對於人保健康方面的解釋，張敏有不同的看法。一方面，本次就診的財政電子票據開票單位為北京大學口腔醫院，符合保險公司對醫院等級的要求；另一方面，北京大學口腔醫院本身就是三級醫院，其門診部在官方網站中顯示「未定級」狀態，後果不應由保險客戶承擔。

貝殼財經記者注意到，北京大學口腔醫院的官網明確稱，門診部是該醫院的分支機構。且門診部在美學修復、全瓷修復等領域的治療水平達到國內領先水平。

「且不說分支機構是否需要重新定級，從官網介紹來看，門診部無論是硬件配置還是醫生水平，都與總院區接軌。在這種情況下，保險公司不應直接拒賠。」張敏對記者表示。

目前，雙方協商不成，張敏已向相關部門發起調解申請。

一位不願具名的保險業內人士對貝殼財經記者表示，此次保險公司拒賠理由並不合理。從公開信息來看，北京大學口腔醫院的各門診部都是其直屬的醫療機構。

「不過，根據經驗，一些保險是否賠付，除了與條款本身相關，還與整體賠付率、報案時間等有關。」該業內人士對記者稱，如果整體賠付率較高，可賠可不賠的案件，賠付難度可能有所增加。

應賠10萬隻賠3萬 重疾被「降」為輕症賠

如果說張敏的拒賠經歷折射出保險理賠中關於醫院認定等爭議，那麼另一起同樣涉及人保健康的理賠糾紛，則直指疾病嚴重程度應該由誰來認定的問題。

2024年，吳桐前往醫院檢查鎖骨下類似淤青的腫物，在經歷一番檢查後，醫生確診其罹患右鎖骨下隆突性皮膚纖維肉瘤。

「當時，我想起買過一份重疾險，報案後，保險公司決定按輕症賠付，賠了3萬元。」吳桐對貝殼財經記者稱，「這種病不常見，當時我也不太瞭解具體情況。後來與醫生以及患有同樣疾病的患者交流，瞭解到我這個病可以按照重症進行賠付。」

根據吳桐提供的電子保險單，她在2019年年末便投保由人保健康承保的一款重疾險，當年12月生效，基本保險金額為10萬元，保險期間和繳費年期均為20年。

這份重疾險保單，對輕症疾病與重大疾病的賠付比例不同，前者賠付比例為基本保險金額的30%，後者則按重大疾病保險金額給付重大疾病保險金，即賠付10萬元。

因此，理賠糾紛的重點在於，隆突性皮膚纖維肉瘤到底屬於合約中約定的輕症疾病還是重大疾病。

「對此，我和保險公司多次溝通，但始終沒有達成一致，無奈之下只能尋求法律渠道。」吳桐對貝殼財經記者稱。

2025年7月，案件開庭審理。雙方各執一詞，人保健康深圳分公司方面認為，隆突性皮膚纖維肉瘤在疾病分類上屬於皮膚癌的一種，符合保險合約中輕症疾病的保險範疇，公司賠付輕症疾病保險金並無不當。

貝殼財經記者注意到，這份重疾險合約顯示，輕症疾病包括惡性腫瘤非危及生命的（極早期的）惡性病變，其中就包括皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌)；其合約中對重大疾病定義里明確提出，皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌)不在惡性腫瘤保障範圍內。

如將隆突性皮膚纖維肉瘤界定為皮膚癌的一種，人保健康深圳分公司的賠付符合合約規定，但這一界定是否準確？又該由誰來界定？

在訴訟中，人保健康深圳分公司等申請了某醫院主任醫師這一有專門知識的人出庭，就醫學專業問題提出意見。

根據專家出庭發表的意見，可以認定吳桐被確診的隆突性皮膚纖維肉瘤符合保險合約7.19條約定的「惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病」特徵，屬於低度惡性腫瘤，不是皮膚癌。

最終，在已獲得3萬元理賠款的基礎上，法院判定人保健康深圳分公司向吳桐補齊7萬元，按重大疾病標準賠付10萬元。隨後，人保健康方面提起上訴，但法院二審仍維持原判。

澤良律師事務所合夥人何青思是吳桐理賠案件的委託訴訟代理人之一，她對貝殼財經記者表示，作為普通消費者，難以判斷一種不常見的疾病到底屬於重疾險合約中的輕症疾病還是重大疾病，但保險公司完全有能力判斷，不必拖到二審階段，這樣其實增加了客戶拿到理賠款的時間和經濟成本。

針對上述兩個理賠案例，貝殼財經記者採訪了人保健康，但截至發稿並未獲得回應。

稱肝內膽管癌與乙肝病史直接因果關聯 現代財險拒賠10萬重疾金

消費者張偉遭遇了另一類拒賠困境：保險公司以既往症與所患疾病存在直接因果關聯為由拒賠，這也是理賠案件的高發糾紛點。

疫情期間，張偉的妻子劉婷在一次體檢中查出肝部有陰影。2023年2月，劉婷在首都醫科大學附屬北京潞河醫院確診，病理診斷為肝內膽管癌。

隨後兩年，張偉帶著妻子輾轉大廠回族自治縣人民醫院、首都醫科大學附屬北京潞河醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院看病，但即便化療多次，劉婷的病情也未好轉。2025年初，劉婷因病身故。

不久後，張偉前往妻子生前工作的公司進行社保結算，才瞭解到公司給員工上了一份保險，確診重疾可以獲賠10萬元。

根據張偉提供的保險單，記者看到，這是一份保障上千人的團險保單，由現代財險承保，保險責任包括保險金額為10萬元/人的重大疾病保險金等。保險期間從2022年6月起，共12個月。

張偉認為，妻子所患疾病為惡性腫瘤，屬於重大疾病，保險公司應賠付10萬元。隨後，他向現代財險提出了理賠申請，卻等來了一張拒賠通知書。

張偉向記者提供了這張通知書，其中的拒賠理由明確寫道，根據被保險人的醫療記錄，其2006年已確診為乙肝攜帶者，2023年2月診斷慢性乙型肝炎，該病症屬於投保前已存在的既往病症。根據保險方案，投保前已存在的既往病症及其併發症，不屬於本合約約定的保險責任範圍。本次理賠申請涉及的「肝內膽管癌」與投保前已存在的乙肝病史具有直接因果關聯，屬於既往病症的併發症，故不在保險責任範圍內。

對於這一結果，張偉無法接受。雙方的爭議在於，劉婷作為乙肝攜帶者及此前被診斷為慢性乙型肝炎是否與確診的肝內膽管癌有直接因果關聯？

針對這一問題，貝殼財經記者採訪了現代財險，但截至發稿並未獲得回覆。

上海東方肝膽外科醫院專家對貝殼財經記者表示：「目前沒有明確證據表明乙肝病毒感染能夠直接導致肝內膽管癌的發生。」

妻子去世後，張偉獨自撫養兩個孩子。目前這一理賠仍處於糾紛階段。

北京大學應用經濟學博士後朱俊生對貝殼財經記者表示，疾病之間是否存在因果關聯，原則上應以醫學專業判斷為基礎，而不宜僅由保險公司單方面認定。在保險理賠實踐中，如果保險公司認為某一疾病與投保前的既往病史存在直接因果關係，一般需要提供相應的醫學依據。

「從司法實踐來看，如果相關爭議進入訴訟程序，法院通常會委託司法鑒定機構或參考權威醫學意見，對疾病之間是否存在明確的醫學因果關係進行判斷。因此，從制度邏輯上看，相關認定應當建立在醫學證據基礎之上。」朱俊生稱。

理賠糾紛之下 消費者如何跨越信息不對稱？

貝殼財經記者注意到，吳桐、張偉的理賠糾紛緣由不同，但背後均指向同樣的問題——在理賠中，消費者對疾病的理解門檻較高，如何避免保險公司作出對自身有利的解釋？

在實踐中，這一點也常常成為人身保險合約在理賠階段出現糾紛的原因。

2025年12月，北京西城法院發佈《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021-2024）》，其中提到，重大疾病保險產品兼具高度的醫學專業性與保險技術性，保險公司具有專業的醫療專業人才和精算人才，保險消費者處於相對信息弱勢地位。

白皮書進一步稱，首先，重大疾病的判斷具有醫學專業性。隨著醫學的發展，對特定疾病認識可能發生變化，將導致理賠範圍發生變化；其次，對疾病嚴重程度的判斷具有醫學專業性；第三，保險條款約定的疾病治療方式具有醫學專業性。

更早前，北京市朝陽區人民法院也發佈了《人身保險合約糾紛案件審判白皮書（2020年度—2024年度）》，提出在人身保險合約理賠階段中，表意不明導致理解分歧是人身保險合約糾紛案件中的典型問題。

該白皮書稱，健康保險合約中，往往涉及疾病的定義，但由於疾病種類繁多，語言表述的有限性，極易產生理解分歧。

如何才能解決相關問題？朱俊生認為，由於保險理賠往往涉及醫學分類、病理診斷以及條款定義等多重專業判斷，普通消費者在理解和判斷時，的確面臨一定難度，也容易形成信息不對稱。

他認為，可從幾個方面降低消費者的理賠門檻。首先，強化醫學獨立評估機制。在理賠爭議實踐中，可更多引入第三方醫學評估機構或專家意見，提升認定的專業性與公信力；其次，提升條款透明度並推進疾病定義標準化。近年來行業已經推動重大疾病定義統一化，在一定程度上減少了理賠爭議，但一些邊緣疾病或罕見腫瘤仍可能存在解釋空間，未來仍可進一步細化；最後，完善消費者諮詢與申訴渠道。通過行業協會、金融消費者保護機構或專業醫療諮詢平台，為消費者提供更便捷的專業諮詢和複核渠道，幫助消費者更好理解理賠判斷依據。

「如果未來能在醫學專業判斷、條款透明度以及第三方評估機制等方面進一步完善，將降低消費者理賠過程中的理解門檻，也有利於提升行業整體的信任度與服務質量。」朱俊生稱。

（應採訪對像要求，本文提及的張偉、吳桐、張敏均為化名） 

新京報貝殼財經記者 潘亦純

編輯 嶽彩周

校對 盧茜