未告知腫瘤家族史遭保險拒賠，法院判了：投保人獲賠50萬

投保三年後確診肺癌，保險公司卻以‘未告知腫瘤家族史’為由拒絕賠付？這是90後黃女士近期在申請重疾險理賠時遭遇的困境。

據21世紀經濟報導記者瞭解，該起健康保險合約糾紛近日已在北京金融法院金融街巡迴審判點公開開庭審理。法院當庭宣判：保險公司未就「腫瘤家族史」作出明確有效詢問，投保人不構成違反如實告知義務，維持一審判決。保險公司須向黃女士支付理賠款50萬元，退還已收取保費6454元，並豁免後續保費。

該案不僅事關消費者個人權益，更涉及保險法中「投保人如實告知義務」這一核心問題。

本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛表示，據統計，近七成人身保險糾紛案件涉及如實告知義務的認定。隨著互聯網技術深度介入保險業，投保、核保、理賠等環節更加複雜，如實告知義務的認定也面臨新挑戰。北京金融法院以通過巡迴審判，示範球證，旨在引領保險公司在投保、核保、理賠等環節規範展業，助力保險業持續健康發展。

爭議焦點：家族腫瘤史是否屬於「遺傳性疾病」？

時間還要回溯到2022年8月，彼時「90後」黃女士向某保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額為50萬元，合約約定確診重大疾病後可豁免後續保費。2025年1月，黃女士不幸被確診為肺腺癌，隨即向保險公司申請理賠。

然而，保險公司卻以黃女士投保時未如實告知「腫瘤家族史」為由拒絕賠付。保險公司對此稱，黃女士的母親曾患乳腺癌、卵巢癌，外婆曾患肺癌，黃女士明知自身存在重大腫瘤家族遺傳風險，投保時卻未告知，主觀上存在故意。

黃女士則認為，自己在投保時已通過銷售人員如實告知了親屬患病情況，且保險公司並未就「腫瘤家族史」作出明確詢問。雙方各執一詞，黃女士遂將保險公司訴至法院。

一審法院經審理認為，保險公司未就「腫瘤家族史」作出有效詢問，黃女士不構成違反如實告知義務，判決保險公司支付保險金50萬元、退還已收取保費6454元，並豁免後續保費，保險合約繼續有效。保險公司不服，上訴至北京金融法院。

二審判決：詢問不明確，投保人無主動告知義務

在二審庭審中，合議庭主要圍繞兩大爭議焦點展開調查：一是保險公司在投保單中詢問「遺傳性疾病」是否等同於對「腫瘤家族史」的有效詢問；二是黃女士投保時聯繫的銷售人員系保險代理人還是經理人，其告知行為是否已履行如實告知義務。

北京金融法院經審理認為，依據保險法及其司法解釋的相關規定，投保人如實告知義務的範圍，限於保險公司明確詢問的事項。

本案中，保險公司在《個人保險電子投保單》中詢問的是「被保險人是否目前患有或曾經患過遺傳性疾病」，並未直接詢問「腫瘤家族史」。而保險合約中對於「遺傳性疾病」的釋義，亦未涉及腫瘤家族史的任何表述。法院指出，無論從醫學專業角度還是普通消費者認知，均不能將「腫瘤家族史」等同於「遺傳性疾病」，因此不能認定保險公司就該事項作出了明確有效的詢問。

關於銷售人員的角色，法院查明，黃女士投保時聯繫的銷售人員為保險經理人，並非保險公司的代理人。但根據《保險銷售行為管理辦法》，保險經理人亦屬於保險銷售人員。在保險公司認可授權銷售人員向投保人詢問的情況下，黃女士已經如實告知銷售人員其親屬患腫瘤情況的行為，法律效果應歸屬於保險公司。銷售人員未進一步詢問，也未拒絕投保，故不能認定黃女士未履行如實告知義務。

最終，北京金融法院當庭宣判：駁回上訴，維持原判。此判決為終審判決。

法官釋法：明確詢問是前提，不能泛化投保人義務

本案主審法官、北京金融法院立案庭副庭長郝笛在宣判後表示，近70%的人身保險案件涉及投保人如實告知義務的認定，其結果對保險人和被保險人影響重大。隨著互聯網技術深度介入保險業，投保、核保、理賠等環節更加複雜，如實告知義務的認定也面臨新挑戰。

郝笛強調，在我國「詢問告知主義」模式下，保險公司對於投保詢問事項應當範圍合理，清楚明確，出現專業術語保險公司應當進行提示說明，不能濫用詢問的權利任意擴大詢問範圍或者設置有歧義的用語。如果出現了概括性條款或者語焉不詳、內容歧義的詢問內容，應適用疑義利益解釋規則，以實現案件的實質公平。

她指出，本案中，保險公司未明確詢問腫瘤家族史，客觀上根據目前醫學認識，亦難以認定腫瘤家族史屬於遺傳性疾病。且消費者亦未隱瞞母親患病情況，苛求消費者主動告知條款之外內容，不符合最大誠信原則，也不利於金融消費者保護和行業健康發展。本案通過巡迴審判、示範球證，引導保險公司規範展業，助力保險業持續健康發展。