5·15特別關注｜2個真實理賠案，教你避開保險拒賠「坑」

05月15日 17:59 新浪網 news-china-auto-hilite

一份光鮮的財報背後可能藏著精心粉飾的謊言；屏幕那頭的「客服」或許是AI換臉的詐騙分子；一句「等待期內有症狀」就能讓多年的保費打了水漂……

「我的錢，到底怎樣才能穩投？」

投資者是資本市場健康發展的根基。在第八屆「5·15全國投資者保護宣傳日」來臨之際，貝殼財經推出特別報導——「識坑防詐，維權有路」，為廣大投資者提供一份投資「避坑指南」與「維權地圖」。

存款利率走低，保險成為承接居民存款「搬家」的主陣地。

今年一季度，保險業實現保費收入2.31萬億元，同比增長6.2%，其中，人身險公司實現保費收入1.78萬億元，同比增長7.3%，分紅險等浮動收益型產品受到投資者青睞。

市場火熱之下，條款、投保「陷阱」等成為保險理賠的「攔路華(Rover)」，極大影響了投資者的體驗。

在5·15全國投資者保護日，貝殼財經記者通過「以案說險」的方式，助力消費者理性投保、安心理賠。

【案例一】

等待期有症狀就拒賠？法院判保險公司賠付30萬

等待期出現症狀，也會被保險公司拒賠？高某就遇到了這樣的「煩心事」。

2025年1月，高某在保險公司投保了一份1年期重疾險，其中，重疾保額為30萬元。

2025年4月，高某感冒治癒後，仍覺舌根部位不適，於2025年4月底前往醫院就診。同年5月初，其經CT增強檢查，結果顯示考慮舌癌。

2天后，高某向保險公司申請理賠，卻在6月上旬收到了保險公司以其在等待期內已出險為由，出具《健康險賠款計算書》拒賠。

雙方就理賠協商不成，高某將保險公司告上了法院。

保險公司方面稱，保險有90天等待期，高某是在等待期內發生疾病，且延續至等待期後確診，並非等待期後在保險期內發病的情形。

貝殼財經記者注意到，監管在此前發佈的《人身保險產品「負面清單」（2021版）》中，將「部分產品條款中約定將等待期出現的症狀或體徵作為在等待期後發生保險事故時的免責依據」，認定為「健康保險產品條款中等待期、保障責任或責任免除約定的判定條件不合理。」

法院審查中也提出了這一點。法院進一步提出，高某於2025年1月中旬投保，2025年5月初做增強CT檢查後結果顯示考慮舌癌，此時已超過合約約定的等待期十餘天。

最終，法院判決保險公司賠付30萬元保險金及利息。

隨後，保險公司發起上訴，請求撤銷原判。

二審法院評析稱，其一，合約雖約定被保險人在獲得被保資格前已經明顯出現本保險合約約定的疾病前兆、症狀或異常的身體狀況的，保險人不承擔給付保險金責任，但是該條款屬於概括性、兜底性的描述，未能明確出現何種症狀或異常屬於何種疾病的前兆，亦未能明確應通過何種方式去確認出現的症狀或異常與所患疾病之間存在關聯，即對於疾病的前兆和症狀無客觀的判定標準。

其二，根據字面文義，一般人無法對「首次發病」得出明確的、符合通常理解且不存在歧義的理解與解釋，亦無法根據某一身體異常症狀直接對應到某種疾病，有些疾病的症狀是相似的，在未經最終確診的情況下，不能由於患者有相似症狀就直接推斷與某種疾病相關聯。

最終，二審法院駁回上訴，維持原判。

這一判決不僅維護了消費者的合法權益，也折射出保險條款中部分約定的不合理性。

【案例二】

360萬「理財」變保險健康告知疏忽埋下理賠隱患

在銀行明明買的是理財產品，身故後家屬發現是一份分紅保險，向保險公司申請理賠卻被以「投保時未如實告知」為由拒賠，這到底是怎麼回事？

多年來，林某一直在銀行購買理財產品用於打理資產。

2023年2月，林某的大額理財產品到期，在銀行客戶經理的推薦下配置了新的理財產品，長期以來的理財習慣讓其以為新產品仍是銀行大額存單，事實上卻是分紅保險產品。

該產品保險期間為5年，保費為360萬元。《保險合約》約定，被保險人身故，保險公司將按合約給付身故保險金。

2024年10月，林某因病在家去世，當地衛生院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》載明其死因為慢性阻塞性肺病。

2024年10月底，林某子女瞭解其購買的是保險產品，便向保險公司提交了《理賠申請書》。

其後，保險公司出具的《理賠決定通知書》稱，經核實，被保險人投保前有重要症狀、異常體徵、疾病或異常檢查結果，投保時未如實告知。公司決定解除保險合約，退還保險費，並對於保險合約解除前發生的保險事故不承擔保險責任。

2024年11月，保險公司退還了360萬元本金。

林某妻子及子女主張保險公司還應支付身故保險金72萬元（即按合約中規定所繳保費的120%比例）、紅利分配6萬餘元及利息損失。

雙方協商不成，林某妻子及子女將保險公司告上了法庭。

一審法院認定的事實顯示，2022年12月，林某因病在醫院治療，CT檢查報告意見為：擬慢性支氣管炎，兩肺氣腫，兩肺尖少許纖維灶及數個肺大泡等。

但在2023年的《人身保險投保書》中，關於是否現在有或曾有（懷疑有）呼吸系統疾病或症狀，例如反復咳嗽咯痰、咯血、氣喘、呼吸困難、慢性支氣管炎、肺氣腫等的詢問事項中，均顯示林某勾選了「否」。

一審法院認為，林某所投保的是健康保險產品，應當清楚自身健康情況對投保人身保險的重要性，應視為投保人明知該事實而不告知。結合林某疾病發展過程及2024年10月在醫院住院治療的情況，其於2024年10月在家中死亡的原因與慢性阻塞性肺病高度關聯。

因此，一審法院對林某妻子及子女的請求不予支持。

隨後，林某妻子及子女不服判決，提起上訴。

二審民事判決書中稱，首先，一審法院結合《投保單代填授權委託書》《人身保險投保書》、雙錄影片等證據，綜合認定保險公司已就詢問事項內容進行了詢問及林某確認填寫內容的真實性。

但據在案資料，保險公司所提供的保險條款和《人身保險投保書》系格式條款，《人身保險投保書》告知事項表中，有關投保人現有或曾有症狀、疾病詢問事項等內容，字體狹小，相應文字未作加黑加粗處理。且保險合約專業性較強，受限於知識、年齡和健康等因素，當事人對保險合約條款內容的理解亦可能存在偏差、誤解。

其次，據保險公司提交的投保記錄得知，林某於2015年至2023年期間向公司連續投保，保險金額巨大，其中有三份保險的保險費在300萬元以上。

保險公司未盡相應審慎核查義務，其在核保中存在重大過失，應承擔相應不利後果。

再次，衛生院先後出具兩份《居民死亡醫學證明(推斷)書》，但該兩份證明均是死後推斷，不足以據此判斷死亡原因的唯一性。

從林某多次前往醫院的診斷結果來看，其本身患有多項基礎性疾病，其中，嗜酸性肉芽腫性多血管炎、腎癌本身就是獨立的高死亡風險疾病，而慢性支氣管炎、肺氣腫或肺纖維化即使確診亦僅系眾多基礎病之一，難以認定是導致致命性感染和全身衰竭的唯一原因。

在此情況下，由於無證據證明林某在接受詢問過程中所否認的事項對案涉保險事故的發生具有直接、必然的聯繫，也難以得出未告知事項對保險事故的發生有嚴重影響的結論。

最終，二審法院宣佈撤銷一審民事判決，且判決保險公司支付身故保險金72萬元、紅利分配款項6萬餘元及利息。

【律師分析】

警惕保司以「發病」時間替代「確診」時間銀行買分紅險也要重視健康告知

「遇到‘等待期有症狀就拒賠’時，可不予認可，這是監管明確禁止的‘坑’，重疾理賠應以確診時間為準，而非以症狀出現時間為準。同時，保險公司無法舉證提示說明免責條款的，條款也並不生效。」廣東法製盛邦律師事務所合夥人黃潔玲律師，提醒廣大消費者在投保時一定要看清條款、依法維權。

黃潔玲律師對貝殼財經記者表示，在前述案例中，消費者購買了重疾險，發生了惡性腫瘤，保險公司應當承擔賠償責任，但卻將被保險人發生重大疾病時間由醫院確診時間提前到出現症狀的時間，繼而以發病時尚處等待期為由拒絕賠償。這實際上是以模糊的「發病」時間，替代「確診」時間，這些約定無疑與大眾對確診重大疾病時間的理解不同，故而此前監管明令禁止保險公司「將等待期出現的症狀或體徵作為在等待期後發生保險事故時的免責依據」。

像上述案例中，銀行「存單」變「保單」的行為在近年來也時有發生，且消費者對銀行實體有天然信任度，更願意在銀行購買大額保險，如何在這一過程中更好維護自身合法權益？

上海恒複律師事務所保險法黃丹律師表示，首先，投資者要分清理財與保險，重視如實告知義務。

實踐中，銀行等機構常將增額終身壽、分紅險等保險產品包裝成理財產品銷售。但保險絕不同於簡單的銀行存款或普通理財，它結構複雜、具備保障槓桿。購買保險必須遵守保險的基本原則，尤其是最大誠信原則。

投資者作為投保人在投保時，對保險公司詢問的健康狀況、既往病史等重要信息，負有法定的如實告知義務。

《保險法》第十六條明確規定：投保人故意不履行如實告知義務的，保險人不僅有權拒賠，還可以不退還保險費，這也提醒投資者，在購買保險時隱瞞病史投保，不僅可能拒賠，還可能損失本金。

其次，投資者不應輕信業務人員的口頭承諾，一切以正式合約條款為準。

部分從業人員為追求業績，將長期保險當作短期產品銷售，隱瞞短期退保的重大損失，甚至誘導客戶以保單貸款「拆東牆補西牆」繳納保費，等投資者察覺時，往往已損失慘重。

因此，所投保險的保障範圍、免責情形、收益規則、退保損失、理賠條件等核心內容，均以保險合約條款為最終依據。任何口頭宣傳、收益演示、個人承諾，均不等於合約內容，投資者務必理性看待、仔細核對。

第三，嚴禁在空白文件上籤字，任何簽字行為都要慎之又慎。

在空白文件上籤字，無法知曉該文件的後續填寫內容是否真實準確，更無法確認健康告知是否被擅自勾選。

一旦發生理賠爭議，保險公司便會以「未如實告知健康狀況」為由拒賠，這是極具風險、極易造成重大損失的行為。

最後，投資者要認真審查合約，充分利用猶豫期「後悔權」。