伊利沙伯醫院公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
下稿代醫院管理局發出：
伊利沙伯醫院發言人今日（八月二十三日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告︰
一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，自二○二三年六月開始在本院骨科病房留醫。護士在本年六月十六日中午為病人重置鼻胃喉，並預約X光檢查確定喉管位置。在病人等候X光檢查期間，另一名護士再次為病人檢查並決定再次置換鼻胃喉，其後開始恢復輸注營養奶。病人在六月十八日清晨情況突然轉差，醫生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查，在病人左支氣管內發現鼻胃喉。病人現時仍然在深切治療部留醫，情況危殆。
本院事後成立根源分析委員會（委員會）分析成因，委員會已完成報告並呈交醫院管理局（醫管局）總辦事處。委員會相信護士在置放胃鼻喉後，有按程序指引進行酸鹼測試和聽診以確認喉管位置，並為病人預約X光檢查。當時酸鹼測試值結果為「等於或低於5.5」，護士根據指引判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸胃內，並開始為病人輸注營養奶。
委員會深入檢視臨床紀錄，相信在置放鼻胃喉時，喉管的末端經過支氣管進入了病人肺部和胸腔內壁間的左胸膜腔內，剛巧病人左肺的肺炎令該處積存偏酸性肋膜積水，因此當時偏酸性的測試結果可能屬「假陽性」結果，有關情況在鼻胃喉置放程序中並不常見。
委員會亦檢視了置換喉管後進行的X光檢查結果，發現X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。院方認同委員會所述，實習醫生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷，減低臨床風險。
委員會提出以下改善建議︰
- 醫管局應針對測試有可能出現「假陽性」的情況，檢討現行置放鼻胃喉的指引，包括更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置；
- 加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導，確保其專業水平；
- 完善制度，確保主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告；及
- 訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格，以確保X光片的質素。
本院接納有關委員會的報告及建議，並會聯同醫管局檢討有關確認鼻胃喉位置的臨床指引。本院已與家屬會面解釋報告內容，再次就事件致歉，並會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
鄧錦成醫生
廣華醫院行政總監
成員：
方榮志醫生
伊利沙伯醫院內科部門主管
李華珍
九龍中醫院聯網護理總經理
梁志承醫生
明愛醫院（內科及老人科）顧問醫生
葉俊機
瑪麗醫院內科部門運作經理
趙素欣
醫院管理局經理（病人安全及風險管理）
（轉載自香港特別行政區政府新聞公報）
