東區尤德夫人那打素醫院公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析報告
下稿代醫院管理局發出：
東區尤德夫人那打素醫院發言人今日（十二月十七日）公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析報告︰
一名76歲男病人於十月九日入住本院接受大腸鏡檢查。因應臨床需要，病人在入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫護人員其後發現，鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。醫護人員為病人移除鼻胃喉及提供適當治療後，病人情況持續好轉，已於十月二十三日康復出院。
醫院事後成立根源分析委員會（委員會）調查成因，委員會已完成報告並呈交醫院管理局（醫管局）總辦事處。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。
委員會提出以下改善建議︰
- 針對與高風險程序相關的主題，加強個案模擬訓練或情境訓練，以增進實習醫生的知識和臨床風險意識；
- 加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；及
- 加強實習醫生指導計劃，為他們在臨床工作及判斷上提供支援，並鼓勵初級員工敢於提出疑問。
醫管局總辦事處已於今年十月底讓所有實習醫生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。醫管局會繼續安排不同的在職培訓，以加強實習醫生的臨床水平。
本院接納委員會的報告，會跟進及執行有關建議，並會聯同醫管局總辦事處繼續加強實習醫生的培訓及指導。本院再次就事件向病人及其家屬致歉。
本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
黃立己醫生
醫院管理局質素及安全總監
成員：
伍文輝醫生
屯門醫院內科及老人科顧問醫生
梁雅儀女士
醫院管理局高級行政經理（護理）
周雪明醫生
醫院管理局高級行政經理（病人安全及風險管理）
何婉霞醫生
港島東醫院聯網質素及安全服務總監
莫浪秋先生
港島東醫院聯網護理總經理
（轉載自香港特別行政區政府新聞公報）
