醫院不敢收部分「複雜病人」背後

來源：中國新聞週刊

國家醫保付費政策改革大方向沒有問題

可以把DRG/DIP看作是

從高海拔傾瀉而下的河流

抵達不同地方時

會呈現細流、激流、渾水等不同形式

張霖是山東一家腫瘤專科三甲醫院的麻醉醫生。對於按病組（DRG）付費，她原本沒什麼概念，直到2022年，她參加一場神經內科醫生主刀的腦動脈瘤手術後，才對此印象深刻。腦動脈瘤，即血管壁產生瘤狀突出，嚴重時會危及生命。那場手術中，需要將多個彈簧圈填充至瘤內，避免血液流入對血管壁造成壓力。

DRG是一種醫保支付方式，按疾病嚴重程度相似、臨床資源消耗相似的原則，將住院病例分到同一個組，醫保製定相應支付標準。如果患者實際治療費用超過支付標準，意味著治療該患者會虧損，反之盈餘。這種方式旨在遏製過度醫療，提高醫保基金使用效率。

「那位患者的瘤體體積比較大，當時已往里填入了多個彈簧圈，影像學結果顯示，瘤內仍有一絲血液流入。但填入現有的彈簧圈後，已達到DRG付費標準的盈虧線。」張霖回憶，手術現場，醫生們就是否繼續填入彈簧圈的問題，分成兩派。一方認為，不繼續填彈簧圈也說得過去，因為風險較小，繼續填醫院肯定會虧本；另一方則堅持再填一個彈簧圈，認為萬一滲入的血流導致動脈瘤破裂，手術就前功盡棄。手術現場的爭論持續十幾分鐘，最終主刀的主任醫師拍板，給患者補充彈簧圈。

採訪中，多名三甲醫院的醫生告訴《中國新聞週刊》，近年來，DRG支付方式在全國逐步推開後，一些臨床醫生會考慮患者費用是否超過DRG支付標準，更傾向於選擇單次住院時間短、不容易給醫院帶來虧損的病人。

4月11日，在國家醫保局召開的2024年上半年例行新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇稱，國家醫保部門從未出台「單次住院不超過15天」之類的限制性規定， 對少數醫療機構將醫保支付標準的「均值」變「限額」的情況，堅決反對。黃心宇還稱，「醫療問題確實非常複雜，醫療領域技術進步也非常快，醫保支付政策肯定有與醫療實際不匹配、落後於臨床發展的地方。」

據悉，國家醫保局正建立面向廣大醫療機構、醫務人員的意見收集機制，以及按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費的分組規則調整機制，對分組進行動態化、常態化調整完善，定期更新優化版本。4月15日，國家醫保局發佈徵集醫保支付方式改革座談會參會人員的公告，將於本週組織5場座談交流。黃心宇對《中國新聞週刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案近期將出台。

「低碼高編」

張曼是廣州一家腫瘤專科三甲醫院的外科醫生。去年上半年，在DRG支付模式下，她所在科室虧損了幾百萬元，醫院財務科和醫保辦工作人員甚至找到科室的醫生開會討論。張曼告訴《中國新聞週刊》，科室去年給30多名患者做了某種外科手術，按照DRG支付方式，這些患者平均每人給醫院帶來4萬~8萬元的虧損。

去年下半年起，張曼所在科室的醫生開始「控制」病人的手術和住院費用。張曼說，為了在DRG支付方式下不虧損，如果腫瘤病人住院的目的只是手術，住院期間，一些昂貴的化療藥或靶向治療藥只能有限制地給患者用。據張曼瞭解，有的醫院為了使患者的費用不超支，治療涉及比較貴的藥物或手術耗材時，會直接建議患者自費外購。

醫保支付方式改革前，醫保定點機構的費用結算方式是傳統的按項目付費，檢查、治療的項目越多，醫院收入越高。2019年起，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費的醫保支付方式改革在國內試水。DRG是一種「打包支付」方式，即將一個病組的藥物、耗材、檢查化驗等費用打包。這一支付模式下，每一個疾病組對應不同權重，醫保按照疾病的治療成本（基礎費率）與權重值的乘積付費。具體到各地醫保支付中，還會在此基礎上，乘以各地醫療機構係數，該係數取決於醫療機構的等級高低。DIP是國內原創的另一種針對住院病人的「打包支付」方式，相比DRG，DIP分組更細化。

依照國家醫保局2021年發佈的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件、開展住院服務的醫療機構。黃心宇稱，醫保部門推行DRG/DIP，其目的絕不是簡單的「控費」，而是希望通過醫保支付槓桿，引導醫療機構聚焦臨床需求，採用適宜技術因病施治、合理診療，更好保障參保人員權益。到2023年底，全國超九成統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金按項目付費佔比下降到四分之一左右。據統計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫療機構獲得結餘留用69億元。

按DRG支付方式，一般來說疾病越嚴重、治療方式越複雜，醫保支付標準就越高。但現實中，因為每個人的病情存在個體差異，人們擔心有些醫院可能因為病情複雜的患者費用超支，而「篩選」病人。

對於收治的患者，醫院能拿到多少醫保支付費用，是否虧損，與如何診斷和編碼有很大的關係。華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展研究中心主任陶紅兵向《中國新聞週刊》表示，DRG付費系統下，住院患者初診時，醫生會根據病人病情出具初步診斷。出院時，主管醫師會根據患者的最終病情判斷，填寫病案首頁，涉及病人的診斷、手術和操作等信息。之後，醫院的病案編碼員會分析病案首頁的住院信息，並對診斷和操作進行編碼。最後，診斷編碼被轉變為支付編碼，上傳給當地醫保局審核，醫保局根據審核結果進行費用結算。

DRG支付方式推行後，醫生們發現，病案首頁填得好，能拿到更好的醫保支付費用。張曼表示，病案首頁一般包括一個主要診斷和多個次要診斷及其他診斷。醫保付費主要依據的是主要診斷。張曼舉例，對患有兩種腫瘤的病人來說，只要患者身體能夠承受，同時進行兩種腫瘤的手術，其實更划算。但對醫院來說，則會虧本。這是因為DRG模式下，一次手術只能寫一個主要診斷，次要診斷醫保付費的價格相較主要診斷會減價。為了不虧或少虧，有的醫生會選擇給患者做兩次手術。張曼說，對病情明確的患者，可以判斷出院時間，費用還相對可控。病情複雜的患者，治療費用像個無底洞，醫生們心裡會沒譜。

主要診斷，填寫的應是導致患者該次住院主要原因的疾病，但現實中，有的醫生會將能獲得更高醫保支付額的疾病，填入主要診斷，這種行為也被稱為「低碼高編」。「‘低碼高編’有很多形式，主要表現就是主要診斷的填寫不規範。」陶紅兵表示，國際上已經實施DRG支付的國家，「低碼高編」的現象廣泛存在。

2023年，發表在國內期刊《中國病案》的一項研究中，北大醫學部和中日友好醫院的研究人員從217家醫療機構2019年1月1日至2020年5月31日的所有出院病例中，隨機抽取4萬餘份病曆進行分析。結果發現，3075份病案被專家判定為「低碼高編」，其中53.1%的高編碼，由於主要診斷編碼填寫不規範導致。「很難區分醫生是客觀填高了，還是主觀填高了。」上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林向《中國新聞週刊》表示，「低碼高編」行為背後的原因很複雜，也可能是DRG模式下定價過低，或醫院對醫生的DRG考核過於嚴格，醫生不得已而為之。有時，由於病案記錄不全，或醫生對編碼規則不熟悉，也會出現低編現象。

金春林談到，總體來講，如果某個地區實施DRG以後，每年所有病種的嚴重程度都往上增長，病人病情整體變複雜，就存在「低碼高編」的可能性。同濟大學附屬第一婦嬰保健院教授段濤告訴《中國新聞週刊》，目前的醫保政策，讓一些醫院和醫生選擇了這種應對行為。作為醫生，不能接受治療了複雜病人之後，還要負擔病人費用超支的部分。因此，很多醫生趨向收治標準化的病人，和醫保玩「貓鼠」遊戲。

國家醫保局一位不願具名的官員對《中國新聞週刊》說，DRG的支付標準實質上是一個平均值，不應將這一平均值對應到每個病人身上。國家醫保局官方微信公眾號4月9日在一篇題為《DRG/DIP誤區之二：DRG/DIP會捆住醫生的手腳嗎？》的文章中提到，收治患者的費用高於DRG/DIP的支付標準是再正常不過的事情。從醫療機構角度講，一定還會收治很多本身費用標準低於支付標準的病例，只能佔便宜不能吃一點虧，天下沒有這樣的道理。臨床醫生惦唸著病組和標準，可能導致醫療行為的變異，導致治療服務的不足，其最終傷害的是醫院的聲譽，甚至被投訴、被監管。

DRG模式最早可追溯至1967年，當時，美國耶魯大學研究團隊首次提出這一概念。1983年，美國正式應用DRG支付制度。之後，DRG系統不斷演化，成為全球多個國家的醫療支付和管理方式。段濤稱，DRG模式下，國外醫生也要想辦法「算賬」。以美國為例，不少醫生除了醫療專業業務外，還經常參加「收費和編碼」相關的專業培訓，學習怎麼跟美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）討價還價，否則很難生存。

2023年11月，由北京市醫療保障局和首都醫科大學國家醫療保障研究院聯合主辦的第二屆CHS-DRG/OIP支付方式改革大會在京召開。圖/ 《中國醫療保險》

與績效掛鉤

趙誠是武漢市一家綜合類三甲醫院重症醫學科（ICU）的醫生，他所在的醫院，DRG付費和醫生績效掛鉤。他注意到，醫院實施DRG支付後，ICU科室收治的重症患者增加，帶來虧損的患者比例也在增加，醫生收入受到影響。他所在的ICU科室，患者大多是醫院其他科室轉入的重症患者，有多種合併症。

據趙誠觀察，不少醫院的ICU科室都面臨「收一個，虧一個」的困境。他說，ICU的病人出院前，醫生不知道病人會花多少錢。其他科室的醫生，可能會逐漸摸索出減少虧損的規律，但對於病情複雜的ICU病人，比如，一個患者的肝臟、腎臟、心臟都有問題，主要診斷該選哪個，很讓醫生頭疼。

去年下半年，趙誠曾遇到過一個因嚴重車禍導致外傷的年輕住院患者，當時，這名患者的下肢、胸部、腹部都有嚴重外傷。因為傷情嚴重，呼吸狀態很差，醫院直接給他用了體外膜肺氧合設備（ECMO）。趙誠說，ECMO治療是DRG付費中醫保報銷比例相對較高的，但最後算下來，醫院還是「虧」了十幾萬元。這名患者治療過程中多次輸血，後來又接受了腹腔鏡手術、透析等多項手術和治療，在醫院ICU住了40多天才轉到普通病房。

金春林表示，ICU、血液科等科室受DRG影響較大，容易出現虧損。ICU搶救的患者多數病情較重，多臟器併發症的概率可能高於其他科室，搶救時的醫療服務強度和醫療設備應用頻次更高。血液科會虧損，主要是因為血液腫瘤治療的新藥更新換代很快，DRG支付模式下，新藥費用未得到及時補充。前述國家醫保局官員對《中國新聞週刊》稱，新版的DRG/DIP分組方案，會把ICU科室的情況更多考慮在內。

張霖所在的醫院已實施DRG支付模式兩年多，DRG考核結果同樣與醫生收入掛鉤。「醫院DRG盈餘和虧損的部分，都會計入醫生的績效中，分別予以補貼和罰款。」張霖說。陶紅兵表示，一方面，醫院不能因為實施DRG支付模式虧損，就扣醫生的薪金；但另一方面，醫院運營的經濟來源，大部分是依靠醫療收入維持的，如果沒有合適的收入機制，運營也很難維持。

國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授劉遠立接受《中國新聞週刊》採訪時談到，相較其他指標，醫保結餘率更能直觀反映成本控制效果，因此部分醫院將其納入DRG綜合績效評估體系。劉遠立說，有些醫院根據結餘率分配績效獎金，這種將成本控制壓力轉移給醫生和科室的做法，有可能助長「低碼高編」「篩選」重症患者等現象發生。

劉遠立表示，國際上DRG支付普遍僅覆蓋醫院費用，醫生費用則是由單獨的支付體系，按照技術難度、風險程度、工作負荷等要素補償，國內則是將醫生勞務價值納入DRG打包付費中。「如何將DRG病組價值與醫師勞務價值建立關係，是解決這一問題的關鍵。」他說，簡而言之，在同樣支付標準的DRG組內，對於實際治療成本更高的患者，應給予對應醫生更高的醫師績效補償，而不是簡單地按照結餘來劃分績效。

金春林建議，可以考慮用其他獎勵辦法，來代替DRG績效考核。美國多維度醫療諮詢公司首席顧問許懷湘告訴《中國新聞週刊》，在美國，醫生勞務不包含在DRG支付額度里。因此，DRG對醫生醫囑沒有直接的經濟影響。她建議，國內也可以將DRG績效考核和醫生收入分開，來平衡DRG「控費」有可能帶來的一些負面影響。「這可能需要搭建一個與DRG配套的系統。」

國家醫保局微信公眾號在前述發表的文章中稱，如果醫療機構將DRG/DIP的盈餘獎勵與醫生績效直接掛鉤，那麼就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導致醫生從個人利益出發損害患者利益，繼而對醫療安全、醫療質量、醫院口碑、醫院影響力等均將產生嚴重負面影響，將是典型的得不償失。

2.0版本即將出台

近幾年，隨著DRG組數、病例組合指數（CMI）等DRG指標被納入「國考（三級公立醫院績效考核）」、公立醫院高質量發展評價的考核指標，醫院和醫生對DRG愈發重視。

國家DRG/DIP改革專家組成員於保榮向《中國新聞週刊》表示，「國內DRG付費系統里，一個病組對應一個支付價格。不同地方某種疾病治療費用可能不一樣，但權重相對固定。某種疾病有新療法時，權重值才會改變。」CMI是一個量化指標，在權重基礎上計算而來。對某一病種，病情越複雜，治療成本越高，CMI值越高。

2021年5月，國家醫保局公佈的DRG分組中，先分為376個核心組，再分為628個付費組。金春林表示，DRG分組時，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最後綜合考慮病例的其他個體特徵、合併症和併發症，細分為收費組。各地會根據當地醫院的實際情況和病人的費用結構，在628個付費組的基礎上增加或減少。

3月中旬，趙誠所在科室剛組織了一場關於DRG的培訓，醫院醫保辦人員說，「醫方只有把花費控制在一個非常小的範圍內，即在高倍率費用和低倍率費用間，才可能盈利。超過這一狹小範圍，醫院就會虧損。」趙誠談到，治療時他不會計算病人的費用。如果一個病組的支付標準是1萬元，花費上下浮動2000元左右，醫院還可以盈利，但如果上下浮動過多，就算虧損了。

陶紅兵表示，低倍率病例，一般是指患者實際醫療花費，低於病組DRG支付標準30%或DIP支付標準50%的病例，具體比例各地根據自身情況而定。對於這種病例，醫保部門一般不會按原DRG支付標準支付，而是根據實際花費折算之後支付，有的低倍率病例也有可能使醫院出現虧損。醫院如果有過多的低倍率病例，還會拉低該DRG組的平均費用，進而會影響到相關DRG組的權重係數。

「醫院與醫院間的競爭也比較激烈，大家都想要在‘國考’中排名靠前，這就引發各大醫院對納入國考的CMI值、三級手術、四級手術等指標的追逐。這些指標越高，醫院在‘國考’中排名越靠前，院方獲得的醫保支付也越高。醫院可能會有意無意地向上爬坡，即朝著能拿到更高醫保支付的方向靠近。」金春林表示。

於保榮表示，某地DRG支付給出的價格，是由該地區前三年治療該病的平均費用計算得出的，每一年都會有動態調整。但依據過往的醫療費用計算並不那麼準確，比如心血管疾病存在過度醫療，兒科疾病存在醫療不足的問題。金春林建議，應更賽前分析性地劃定病組的支付標準。應先弄清楚某一病組的臨床路徑，再根據這一組需要消耗的醫生、護士人數、耗材及設備等資源，計算出一個標準。

於保榮表示，國家醫保付費政策改革的大方向沒有問題，但這一政策在各地執行時，出現了不同程度變形。他進一步解釋，可以把DRG/DIP看作是從高海拔傾瀉而下的河流，拐很多個彎，抵達不同地方時，會呈現細流、激流、渾水等不同形式。各地醫保部門和醫院，要完整理解DRG/DIP的原理、分組方法，以及對臨床醫療行為的影響，才可能科學動態地執行好政策。

西安交大一附院肝膽外科主任仵正所在醫院，是陝西省首批DRG試點醫院。他向《中國新聞週刊》表示，其所在地區的DRG分組還需進一步細化。他舉例，醫院的胰腺切除手術和肝臟切除手術被分到同一個DRG組，但這兩種手術，患者手術加住院費用卻相差四五萬元。仵正說，如果科室收治的肝臟切除手術的病人多，就會盈餘一些，如果只收治胰腺切除手術的患者，肯定會虧損。仵正認為，這是理論分組和實際應用「兩張皮」的問題。他表示，治療100個病人，只要有90個病人是賺的，就不至於虧損。他所在醫院2020年推DRG支付之後，整體上保持著盈利。

國家醫保局微信公眾號在4月11日發表的題為《醫保支付方式改革，如何影響看病就醫？》的文章中寫道，在實際操作中可以看到，醫療機構優化管理、提高效率可以產生相應的結餘留用資金。該文章舉例稱，某市全市骨科結餘留用1735.58萬元，例均結餘1130元。12家醫療機構中，按DRG的收入和按項目計算的醫療費用相比，產生「盈餘」的有10家醫療機構，2家醫療機構骨科出現「虧損」。在全市普遍有「盈餘」的情況下，時間、費用效率更高的醫院獲得更多收益。

「國內不同醫療機構間的服務質量差別很大，因此不同地方DRG組數差別很大。」金春林談到，現在相當於給幾萬人套上600多雙鞋子，肯定有穿不進去的人。越是縣級醫院，碰到的病種就越少，可能還好套一些。北京、上海這樣的大城市，需要更多的DRG組數。上海的DRG分組數由原來的800多組增加到如今900多組。「今年，國家將會出台2.0版本分得更細的DRG/DIP分類，DRG和DIP新的分組數目，大約分別增加到七八百組和九千多組。2.0版本近期將出台。」他說。

後續如何優化？

依據國家醫保局開啟的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，實現病種覆蓋度原則上達到90%，DRG/DIP付費醫保基金支出佔比達到70%。到2025年底，DRG/DIP支付方式基本實現病種、醫保基金全覆蓋。於保榮指出，DRG/DIP支付要不低於住院基金的70%，這意味著有30%的住院基金，可以不用DRG支付，費用特別高的病例不適合DRG付費。

在於保榮看來，「政策其實開了口子」。但段濤並不認同這一說法，他認為，政策給出的口子，不可能適合每家醫院，因為醫院的疾病分組不可能都是理想狀態。「醫院的患者結構很難調整，如果一家醫院長期收治的病例大多是老年病人、疑難危重覆雜的病例，又該怎麼調整呢？」

劉遠立分析，事實上，任何一種支付方式都不可能解決所有問題。不少國家針對DRG進行了長期研究和不斷改善，費用控制和服務效率得到了一定程度提升，但卻帶來了諸如住院轉門診、減少必要診療服務項目、不利於新技術和新藥研發等新問題，需要持續改進和不斷優化升級。

此前，有患者家屬和醫生在中國政府網上留言反映，醫保付費改革後，醫院擔心虧損，不敢收治病情複雜的病人，患者被頻繁要求轉院。國家醫保局在回應中稱，下一步將完善核心要素管理與調整機制，健全績效管理與運行監測機制，形成多方參與的評價與爭議處理機制，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權重（分值）更加體現醫務人員勞動價值。

劉遠立表示，僅靠監管，不足以解決與DRG相伴的「副作用」，還應建立必要的調節機制，繼續探索以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。例如，對病情穩定且住院時間較長的疾病，可按床日付費，而對於容易誘發「低碼高編」的複雜病例，仍應當採取按項目付費的辦法。

2022年，北京市醫保局曾發佈政策文件，提出對創新性藥品、醫療器械、診療項目申報除外支付進行探索。2024年4月7日，江西省醫保局、省衛健委發佈《關於持續做好國家醫保談判藥品落地執行工作的通知》，明確推進 DRG/DIP 支付方式改革時，不將談判藥品納入病組（病種）計算範圍。

2019年5月，河南省安陽市被國家醫保局確定為DRG支付國家試點城市。2021年，陶紅兵成為安陽DRG試點專家組組長。陶紅兵表示，最初，安陽開始確定的DRG分組，不完全適應臨床情況。後來，在當地各大醫院推廣應用過程中，安陽醫保局對DRG分組、權重、費率等指標動態調整，很好地適應了臨床需要。比如建立高值耗材清單，將晶體、心臟支架、心臟瓣膜、起搏器等一些高價值耗材從DRG中分離出來，單獨計算新權重。此外，針對急診危急搶救、住院天數大於60天、費用極高等情況的特殊病例，經專家評議、協商談判，構成特病單議的病例，按照單議病例結算費用。

前述國家醫保局微信公眾號4月9日發表的文章中稱，醫療是一個非常複雜的體系，患者情況各異。DRG/DIP對此專門設置了特殊病例支付的制度，即對遠超標準的病例可進入高倍率病例，按照實際發生費用進行結算。對一些特殊情況，經醫療機構申報還能夠納入特病單議，以高倍率5%、特病單議3%的比例來計算，8%應該總體上能夠滿足醫療機構特殊情況的特殊需求。高倍率病例怎麼定義，比例到底應該是多少，這些都是技術問題，是可以調整的。實際上，醫保部門和醫療機構一定會建立協商談判的溝通機制，對醫療機構的合理訴求，能夠持續不斷地改進政策制度。

大多數長期應用DRG作為支付方式的國家，均設計了針對新技術、新藥的過渡性補充支付工具，如美國的「新技術額外支付（NTAP）」、德國的「新診斷和治療方法系統（NUB）」、法國的「新技術附加清單」等。劉遠立表示，這些辦法通過3~5年的短期補充支付，一方面鼓勵新技術的應用；另一方面，醫保部門可在此期間對創新醫療技術數據信息進行持續分析，待條件成熟後，通過新增分組或調整當前DRG分組等方式，將其納入長期的DRG付費系統。但申請NTAP和NUB的門檻較高，通過的比例並不算高。

劉遠立還舉例稱，德國的DRG模式下，中風患者被分為10組，中風護理級別、全身溶栓、顱內出血和死亡等因素都被考慮在內，英國的髖關節置換組有14個。「當然，分組的細化程度要因地製宜，理論上，創建小組越多，它們就越同質，分組須考慮恰當的平衡。」他說。

許懷湘告訴《中國新聞週刊》，美國CMS系統下的DRG，雖推行這麼多年，仍一直處於動態調整和優化中。比如，CMS發現推行DRG後，醫院為了能結餘更多，部分患者的住院費用被轉移成門診費用，CMS就出台了一項新政策抑制這種現象：患者入院前三天的門診費用也同時納入DGR支付，不再單獨支付。許懷湘稱，理論上，一家醫院只要有70%的病例是賺錢的，基本最後就能不虧損。美國一般預留出5%的預算用於補償費用特別高的特異案例，以降低醫院治療疑難複雜患者的費用風險。

在劉遠立看來，關於DRG付費改革背後的多方博弈，是任何一項改革都難以避免的。改革中，政府、醫院、醫生、患者以及醫保機構等各方都有自己的訴求和考慮。政府希望通過改革優化醫療資源配置，提高醫療服務的公平性和可及性；醫院和醫生希望保障自身的權益和收入；患者期望獲得更優質、更便捷、可負擔的醫療服務；醫保機構要控制醫療費用，確保醫保基金可持續發展。醫保支付制度的改革牽一髮而動全身，必須堅持系統綜合改革，才有可能避免「按下葫蘆浮起瓢」的改革困境。

與此同時，醫院也要避免盲目擴張，考慮降本增效。「同一種疾病可能有不同的治療手段，要在保證質量的前提下，給患者用上最佳的治療手段，同時還要節約醫療成本。醫院想實現這樣的結果，就需要用醫療技術和效率換利潤。」金春林說。

段濤則表示，醫生不應成為會計。但醫保部門如果不控費，醫保有穿底風險。大家站在各自立場上都沒錯，但結果會比較擰巴。幾方博弈，要想實現平衡狀態，需要有智慧、有底線、有能力，還要有協調各方利益的責任心和同理心，政策更要考慮背後的人性。

（文中張霖、趙誠、張曼均為化名）