醫保支付方式改革，如何進一步推進？

來源：中國新聞週刊

近期，關於醫保支付方式改革的討論不斷。4月17 ~20日，國家醫保局連續召開五場醫保支付方式改革的專題座談會，聽取醫療機構、醫護人員對按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革的意見建議。此前，國家醫保局微信公眾號連發數篇文章澄清關於DRG/DIP付費方式的誤區。4月11日，在國家醫保局2024年上半年例行新聞發佈會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇介紹，到2023年底，全國超九成統籌地區已開展DRG/DIP支付方式改革。

DRG是一種按疾病診斷相關分組的醫保支付方式，即將臨床病症、資源消耗相似的住院病人劃為一組，確定醫保支付的標準。2019年起，DRG/DIP醫保支付方式改革在國內試點。

作為衛生政策與管理領域的專家，劉遠立多年來致力於推動中國醫改和公共衛生事業發展。他曾在哈佛大學從事國際衛生政策與管理的科研和教學工作近20年， 是「衛生體系學」的創始人之一，也曾擔任兩屆國務院深化醫改領導小組專家諮詢委員會委員。日前，圍繞DRG/DIP醫保支付方式改革，國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授劉遠立接受了《中國新聞週刊》的專訪。在他看來，任何一種支付方式都不可能解決所有問題，醫保支付制度應是各種支付方式的「組合拳」，要針對不同種類的醫療服務採用最適用的支付方式。

DRG支付制度需持續不斷更新完善

中國新聞週刊：在你看來，國內DRG/DIP支付方式改革推行以來，整體成效如何？過程中遇到了哪些曲折和挑戰，難點在哪？

劉遠立：2016年《「健康中國2030」規劃綱要》首次在國家政策層面提出推進DRG的要求，隨後DRG支付制度在我國經歷了逐步完善、擴大試點的過程。2021年11月，國家醫療保障局發佈《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確了從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務，並提出了實現統籌地區、醫療機構、病種分組、醫保基金四個方面全面覆蓋的目標。國家推進DRG旨在規範醫療行為、控制醫療成本的政策邏輯日益清晰，醫療服務提供方主動控制組內成本的動力壓力顯現，改革不斷擴面、深化。但縱觀我國DRG研究與實踐情況，仍然面臨很大挑戰：

其一，全國統一的DRG分組規範仍有待完善和更新。1988年，北京市相關部門率先啟動DRG研究實踐，2008年形成了符合中國醫療服務模式和北京本土化的分組方法；2015年，原國家衛計委在此基礎上，在國內首次公開出版適用於國內疾病和手術編碼環境的DRG分組方案；2018年，原國家衛計委耗費10年時間研製開發出C-DRG收付費系統。2019年，新組建的國家醫療保障局在以往研究基礎上，出台了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規範》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，但也只是劃分到了376個核心組，真正結合實際情況的細分DRG組，未來仍需要很長時間研究和探索。

其二，與實施DRG相配套的技術方案和標準還需不斷規範、完善。例如須在國家層面對病案首頁、疾病編碼、手術操作編碼、醫學名詞進行統一，還要明確和規範DRG成本核算方法、標準及完善信息化支撐等配套工作。

其三，DRG作為醫保戰略性購買醫療服務的工具，其能否有效發揮作用仍有待評估。國際經驗表明，不同管理體制的國家，在醫療衛生領域面臨的問題和挑戰基本類似，即醫療費用不斷上漲、醫療質量如何保障以及醫療服務效率如何提高等問題。從全球看，DRG作為打包式付費的代表，相較於按傳統的項目付費在倒逼醫療機構控費方面更具優勢，但對改善醫療質量的效果並不確定。因此，當各項改革政策取得預期控費效果後，需及時將醫保戰略性購買的重點目標和手段從強調控費轉變到助力和激勵醫藥衛生高質量發展。

DRG的研究和實踐是一項長期和複雜的系統工程，需持續不斷更新完善，不可能一蹴而就。資源的整合和重新再分配，必然牽涉到利益格局的調整和再分配，這註定是一個不斷博弈的長期複雜過程。因此，推進DRG管理必須堅持系統性改革，同時要做好啃硬骨頭和打持久戰的準備。

中國新聞週刊：有重症專家表示，DRG對重症患者醫療費用的測算存在偏差，最終影響重症醫學學科發展和醫務人員的積極性。在你看來，對重症患者，應該加大DRG付費的傾斜力度嗎？國外在這方面的做法是否值得借鑒？

劉遠立：DRG是一種基於患者終末病案數據的體系，依據病案首頁中記錄的診斷、操作等將病例分組，給同一診斷相關組劃定固定的病種分值，每一病種所獲得的醫保費用也隨之固定。DRG付費規則中，同一個病組是否使用ICU、ICU診療複雜程度、手術是否及時、術中緊急處置等診療過程及其質量與付費結果沒有直接關係，這就使得醫院在處理同一病組中的急危重症患者診療過程中面臨成本過高、醫保超值的巨大壓力。

如果通過將科室全成本核算、病種成本等形式，將DRG成本轉移到臨床專高高室和ICU醫生，可能導致ICU內關鍵治療過程資源投入不足的情況，進而可能影響診療質量。從醫保購買的價值導向出發，核心是用合理的成本為患者購買改善健康所需的高質量服務，因此，對於確因診療需開展的重症醫學救治手段、複雜手術操作、創新醫療服務技術等，應當予以適當額外成本補償。一是可細化分組，圍繞重症患者的診療服務的特點和診療方式的差異對現有DRG組進行細分。二是應建立補充支付制度，一方面，健全高倍率病例監督審核，對於確因臨床需要而超支的病例，建立超支部分的額外補償機制；另一方面，針對部分疾病、操作或治療，特別是人力成本佔比較高的診療項目，可探索採用按照項目付費的補充機制。從與複雜的臨床實際相匹配的原則出發，我國的醫保支付制度應當是各種支付方式的「組合拳」，而不能是DRG/DIP的「單打獨鬥」。

2023年1月15日，江西南昌大學第二附屬醫院急診科ICU會議室內，兩位醫生正在對病曆進行會診。圖/中新

新技術和新藥應有補充支付機制

中國新聞週刊：醫院在使用新技術或新藥時，往往需要承擔其帶來的高使用成本風險。DRG付費系統，目前對昂貴的新技術和新藥，是否有相應獎勵機制，你對此有何建議？

劉遠立：作為典型的打包預付製支付方式，DRG在新技術應用方面存在一定制度局限性。DRG組的支付標準是依據既往1~3年病曆費用或成本數據測算，因此DRG無法對未來可能出現的新技術預先設定。如果DRG支付體系設計，不考慮針對新技術的支付政策，醫院使用成本高於所在病組支付標準新技術的意願會降低。

大多數長期應用DRG作為支付方式的國家，均設計了針對新技術新藥的短期補充支付工具，如美國的「新技術額外支付」（NTAP）、德國的「新診斷和治療方法系統（NUB）」等。事實上，國內已有部分DRG試點城市，對創新醫療技術額外支付出台了相關政策，如北京於2022年7月發佈《關於印發CHS—DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），其他城市則採取調整DRG分組或權重、調整醫療機構費率調節係數、改為按實際費用折算點數付費等方式予以補充。

下一步，建議總結試點經驗，進一步完善創新醫療技術額外支付機制，明確支付條件、標準和支付方式，提高制度規範性和合理性。同時，完善短期補充支付制度與DRG付費標準動態調整的銜接，這就需要醫保部門及時對額外支付期間的數據信息分析評估，建立納入DRG支付體系的標準，逐步將創新醫療技術納入DRG付費中，形成短期額外支付到長期納入DRG付費的明晰路徑。

中國新聞週刊：2022年，北京市醫保局發佈《通知》，提出滿足相關條件的創新性藥品、醫療器械、診療項目可通過申報獲得除外支付。該政策目前的落實情況如何？申報難度大嗎？

劉遠立：關於北京地區除外技術的目錄和案例，醫保部門的官方渠道尚未有明確的公示或報導。但從《通知》中規定的申報條件來看，與國際上對創新醫療技術額外支付項目的主要考量指標高度一致，即獲得額外支付的創新醫療技術必須能夠帶來實質性的臨床突破或效益改善，其成本與相關的DRG分組支付標準存在較大差異，同時，因上市時間較短（《通知》規定為三年內）而無法獲得充分的成本、臨床使用等數據。從這一角度上來講，當前制度中規定的納入標準相較於其他國家，並沒有因增加額外指標而帶來申報難度提高，只是臨床效果改善和高成本的具體標準尚未明確，仍有待執行過程中逐步公開並完善。

藥品和耗材方面，北京試點的要求與美國NTAP的要求較為一致，均由企業提起申請。一項研究顯示，美國從2003年建立額外支付制度以來，到2019年僅有39項技術被批準進入NTAP項目，從側面能反映出申請的高準入門檻，但該研究也指出NTAP項目實行後，新技術的利用率增加了34%。醫療項目申請方面，北京試點由醫療機構提請，這與德國的NUB制度相似，賦予醫療機構更大主動權，突出機構診療特點，儘管如此，2006年NUB制度建立之初，創新技術獲批額外支付的比例也僅為7.7%。

額外支付制度建立的目的，是對確證具有更優診療效果的創新技術，在開展初期不受醫保支付方式的製約，鼓勵通過醫療創新為患者提供高質量的醫療服務。然而，評審的週期、流程、監督、公開等方面的規範性和便捷性也決定了工作的效率，從這一方面上講，建立高效的審批工作流程一定程度上有助於制度落實。

應探索多元復合式醫保支付方式

中國新聞週刊：你怎麼看待DRG推進過程中，低碼高編、患者分解住院、拒收病人等這些「副作用」？在你看來，目前的醫保監管還有哪些待優化的地方？

劉遠立：任何一種醫保支付制度都存在固有缺陷，DRG支付方式也不例外，也存在一些共性問題，醫療機構和臨床醫生為了控製成本、減少費用，產生行為上的策略性改變以應對這種要求，如高編碼、「篩選」重症患者、分解住院、醫療服務向門診轉移等。為了使基於DRG的支付方式能更好運行，高效監管就顯得至關重要。

首先，建立DRG違規行為統一的定性標準和審核指南，是有效保障不同地區不同人員審核結果一致性的基礎。德國之所以能夠對DRG支付病例高效快捷的審核，主要得益於完善的編碼法規和審核法規。編碼對應著相應的支付費用。德國相關編碼法規不僅原則上指導醫生如何填寫編碼，而且在每條原則下列舉了若干典型案例，特別是經過仲裁委員會仲裁的爭議案例。這些法規幫助審核人員稽查的同時，也能讓臨床醫生和編碼人員快速判斷填報醫學信息的準確性。因此，我們有必要加強這方面工作，把DRG稽核的方法以政策法規的形式呈現出來，使醫生和編碼人員及醫保審核人員在編碼書寫和審核過程中有法可依。

其次，建立或引入獨立的第三方醫保審核機構協助醫保監管部門完成合規性審核。專業性強的獨立第三方機構作為DRG醫保審核的主體機構，既可以提高審核的中立性，提高醫學審查意見的權威性，還可以預防醫療保險費用的濫用和浪費，提升醫療服務的質量和效率。這也是國際上的普遍做法，例如美國成立了專門的同行審查組織（PROs），由各領域的臨床專家所組成，該組織和衛生與人力資源服務部共同監管DRG付費制度的實施。德國的DRG支付審核由區域醫療審查委員會定期進行，成員由全國實施DRG醫療服務機構的醫師團隊組成。

再次，加強數據治理。國際經驗來看，儘管人工醫學稽核在相當長一段時間內，特別是DRG支付運行初期是不可替代的主要方式，但基於病案信息的自動化審核仍是不可或缺，這就對醫療基礎信息，特別是診斷和手術信息的準確性和規範性提出更高要求。在這方面，國家醫保局花了4年時間，已經建立起全國統一的醫保信息平台，接下來，要解決的瓶頸問題是如何建立起公正、客觀、權威的保方和醫方針對爭議和糾紛的談判和判定機制。

中國新聞週刊：除了監管，還應進行怎樣的機制建設？

劉遠立：事實上，任何一種分組方式都不能夠準確地將複雜臨床病理進行絕對準確、公平的分組。

從國際經驗來看，破解與DRG相伴的「副作用」除了監管之外，還應建立必要的調節機制：在醫院層面，可設置質量評價目標，對於高於或低於目標的醫院按比例上調/下調其全年醫保結算額，例如，美國聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）在DRG的基礎上引入了改善醫療服務的捆綁支付倡議，獎勵提高醫療服務質量的醫療機構，並懲罰醫療成本過高者；在病組層面，醫保部門和醫院探索建立某個病組或某種疾病的質量管理目標，引導醫療機構加強質量管理，例如，在德國，如果一家大型保險公司對醫院搭橋手術病人的院內死亡率和手術後縱隔炎的評分高於德國平均水平，該醫院就會獲得更高支付。此外，針對某些病組或特定治療（如某些大型手術）的DRG支付基於「最佳實踐」費率，可能高於或低於全國平均費用。例如，在英格蘭，脆性髖部骨折除基本收費標準外，還需符合全部七項最佳實踐標準方可獲得支付，支付額度因創傷程度、手術複雜程度和併發症發生率而異。

在患者層面，明確非計劃再入院的支付辦法來限制分解住院，如英國和德國30天內的重新入院不單獨納入DRG支付，而是作為原住院服務的一部分支付。非計劃再住院，即病人出院31天內因相同或相關疾病非計劃再次入院，若患者再入院是預先計劃好的，如腫瘤患者定期住院化療、複查等，不列入非計劃再入院。

歸根結底要釐清DRG支付制度的優勢和劣勢，取長補短。因此，應大力探索以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，針對不同醫療服務特點採用最適用的醫保支付方式。