南京門診統籌待遇大幅提升！

建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，是深化醫療保障制度改革的重要任務。12月27日，市政府印發《南京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》（寧政規字〔2022〕5號），將於2023年1月1日起實施。

2021年4月，國務院辦公廳出台《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14 號）。2021年12月，省政府辦公廳印發《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）。通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。

其中：

1、2022年底前建立門診統籌政策，規範門診慢特病保障，調整個人賬戶計入政策；

2、2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%；

3、2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。

採訪中記者獲悉，南京門診共濟保障政策主要有：

一、建立並完善職工醫保門診統籌

建立新門診統籌政策。

優化整合職工醫保原門診統籌和門診慢性病政策，合併為新門診統籌政策，實現基本醫保病種保障向費用保障轉變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。

提高門診待遇水平。

一是取消起付標準。取消職工醫保原門診統籌及門診慢性病起付標準（600-2200元不等），新門診統籌政策不設置起付標準。

二是提高門診費用上限。新門診統籌費用支付限額覆蓋原門診統籌和原門診慢性病基金支付限額，並總體提高，年度門診費用限額從原來的3333元-1.2萬元提高到1.5萬元。

三是實施費用分段保障。門診醫療費用越高，統籌基金支付比例越高；並且適當向基層醫療機構和退休人員傾斜，1000元（含）以下費用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）費用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5萬元（含）費用，基金支付比例65%-90%。

門診統籌保障待遇

例如：

王先生是我市職工醫保在職參保人員，患有肺纖維化，在社區醫療機構就診，每年的醫保範圍內門診費用約6000元。門診待遇前後對比如下：

政策調整前：個人需支付門診統籌起付標準1200元，1200元以上部分，基金支付70%，達到基金年度最高支付上限2000元，個人支付2800元，個人一共需承擔4000元。

政策調整後：無起付標準，1000元以下費用，基金支付50%，即500元；1000-5000元之間的費用，基金支付2800元，個人支付1200元；5000-6000元之間的費用，基金支付750元，個人支付250元；基金一共支付4050元，個人一共支付1950元。比原政策，個人負擔降低了2050元。

新門診統籌政策實施後，同樣的門診醫療費用，個人負擔明顯減少。

拓展門診保障形式。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，政策範圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

二、規範職工醫保門診特殊病保障

增加門診特殊病病種。

根據省醫療保障局有關統一基本醫療保險門診特殊病保障政策，結合我市實際，將診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門診治療的疾病納入職工醫保門診特殊病種範圍。在原四大類門特病種基礎上，新增9類病種，共計13種。

原4類門特病種為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術後抗排異治療（含造血幹細胞）、血友病；

新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核、嚴重精神障礙、愛滋病。

取消支付限額與病程掛鉤。

調整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設定。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：確診第1-3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬元/年，第4-5年基金支付上限為1萬元/年，第6年起為4000元/年；新政策為：惡性腫瘤確診後門診輔助檢查和用藥基金支付上限統一為2萬元/年。

提高基金支付比例。

基金支付比例就高。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：放化療基金支付比例為92%-96%，輔助用藥檢查基金支付比例為90%-95%；新政策統一提高為92%-96%；如新納入門診特殊病病種系統性紅斑狼瘡，原執行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫療機構性質從60%-95%不等，新政策統一提高為92%-96%。

三、調整個人賬戶計入政策

2023年1月起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

2023年1月起，退休人員（退職）個人賬戶按照2022年12月份本人個人賬戶劃撥金額按月定額劃入；2023年當年新退休人員按退休當月養老金的5.4%核準劃賬金額，按月定額劃入。職工醫保參保人員在職轉退休的，在完成辦理相關手續後，次月起按職工醫保退休人員個人賬戶計入辦法執行。

2024年1月起，退休人員個人賬戶劃撥政策按國家和省相關規定調整。

四、規範個人賬戶使用範圍

個人賬戶資金在主要用於支付本人在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用的基礎上，實現家庭成員共濟。支付範圍主要有：

1.參保人員在定點醫療機構發生的由個人負擔的醫療費用，包括生育保險支付後個人負擔的生育醫療費用；

2.參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

3. 參保人員簽約家庭醫生由個人負擔的服務費；

4. 參保人員在定點醫療機構發生的符合國家醫保藥品分類與代碼管理的非免疫規劃疫苗費用；

5. 參保人員參加失能人員照護保險個人繳費；

6. 參保人員在定點醫療機構發生的健康體檢費用；