2022年度理賠報告透視：商業健康保險成主戰場
本報記者 郭婧婷 北京報導
隨著人們生活水平及健康意識的不斷提高，醫療險、重疾險等商業健康保險成為人們投保的首選產品。
銀保監會數據顯示，商業健康保險原保費收入由2017年的4389億元增長至2021年的8447億元，逐漸成為我國人身險市場增長主要動力。保費規模上漲的另一邊，商業健康保險賠付支出也在逐年走高。2012年至2021年，健康險賠付從298億元增長到4029億元，年化增長率約為33%。
近期，近20家險企發佈2022年度理賠報告，《中國經營報》記者梳理髮現，從賠付案件數量來看，醫療險理賠件數大幅上升，頭部險企醫療險理賠件數占比超9成。從賠付金額來看，9成險企賠付金額流向最多的險種是重疾險，人均理賠金額10萬元以下占比較高，並存在保額配置不充分的情況。
頭部險企醫療險理賠件數占比超9成
近日，據記者不完全統計，中國人壽、平安人壽、太平洋人壽、新華人壽、泰康人壽等20家人身險公司發佈2022年度理賠年報。從賠付件數分佈上來看，頭部壽險公司醫療險理賠件數占比超9成，中小險企大約占8成。
例如，中國人壽醫療相關的理賠件數占比94.14%，重疾險理賠件數月1.92%。其中，醫療險近5年賠付件數增長率超35.3%。平安人壽2022年全年賠付類型中，醫療賠付件數達376萬件，占比超9成，遠超重疾、身故及傷殘。其中，66%的理賠案件為疾病醫療，34%為意外醫療。而在醫療理賠案件賠付金額方面，疾病醫療賠付金額遠超意外醫療，占比達74%。招商信諾人壽年度理賠總金額達11.87億元，累計賠付案件總數超39.1萬件，平均每天賠付1072件，其中醫療理賠案件占比99%。同方全球人壽醫療險理賠件數占比為81%。
談及醫療賠付件數逐年上升趨勢，對外經濟貿易大學保險學院系主任何小偉在接受記者採訪時分析稱，目前，在百萬醫療及惠民保等醫療險產品的發展推動下，醫療險通過互聯網等渠道已被更廣大的公眾所接受，並且目前大多互聯網形態的醫療險本身價格低廉，所以在保費收入和保單件數上增長非常迅速。同時，醫療責任相對傳統保險責任而言，發生率較高，理賠行為較為頻繁，這使得對於醫療險的賠付行為佔據了行業理賠件數的絕對大頭，這也是人民需求、市場發展以及產品特點共同作用的結果。
透過中國人壽醫療險理賠數據，可觀察百萬醫療產品呈現保險金額高、保費相對低、責任覆蓋廣的特點。數據顯示，其百萬醫療人均保費683元，人均理賠金額21877元，而普通醫療保險人均保費265元，人均理賠金額為2166元。
“近三年來，續保百萬醫療保險的客戶最多賠付58次，最高賠付187萬元。”前述中國人壽報告指出。
重疾險保額杠杆不足
雖然醫療險理賠件數占比超9成，但重疾險是賠付金額最高的險種。具體而言，平安人壽、泰康人壽、陽光人壽等十幾家公司賠付金額占比最多的險種是重疾險。中國人壽和招商信諾人壽則呈現醫療險和重疾險理賠金額相當的特點。
以平安人壽為例，其全年醫療賠付件數占比超9成，重疾理賠件數不足一成，但重疾以年度賠付金額201億元，佔據全年總賠付金額398億元的半壁江山。
對此，何小偉分析稱，自《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》實施以來，近兩年重疾險市場銷售逐漸退熱，而以報銷為主要手段的醫療險受到人們青睞。同時，醫療險呈現是小額多次賠付特點，而重疾險是大額頻率較低的賠付，重疾單筆賠付金額較高。
“重疾險如今仍然是我國人身險行業重要業務之一，和以就診報銷為特點的醫療險賠付不同，重疾險用戶一旦出險，保險公司便一次性賠付所有保額，當然也有輕症比例賠付以及條款中多次賠付情況，但這也讓重疾險不可能像醫療險那樣客戶能頻繁賠付。並且，一旦發生理賠金額往往較大，這也是為什麼重疾險理賠件數少，但金額占比較高的主要原因。”受訪行業資深人士表示。
值得一提的是，重疾險理賠報告也成為人們健康管理的風向標，理賠類型、性別、年齡數據等折射出重疾的變化趨勢。
平安人壽理賠報告顯示，從理賠類型看，重疾賠付中，惡性腫瘤賠付件數約占75%，已成為客戶健康的頭號威脅。從性別分佈看，女性重疾賠付件數占比遠超男性，達58%。女性高發重疾為甲狀腺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤及肺惡性腫瘤，男性需關注的最主要重疾則是較重急性心肌梗死，其次為甲狀腺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤。從年齡分佈看，兒童的白血病、良性腦腫瘤、淋巴瘤等重疾風險也需引起家庭關注。
“未成年人應格外關注白血病風險，遠離各類致病因素。成年人甲狀腺癌患病率較高，且男性更應關注心肺健康，女性多關注乳腺健康。老年人肺癌患病率較高，且需注意消化道疾病風險。”中國人壽理賠報告提示道。
此外，按照中國精算師協會對常見幾種重疾治療費用的測算，惡性腫瘤治療費用需要20萬元~80萬元，重大器官或造血幹細胞移植術需要花費22萬元~50萬元，急性心肌梗死需要花費10萬元~30萬元。而記者注意到，綜合近20家險企理賠報告來看，10萬元以下重疾險保單占比較高，家庭配置重疾保險保額不夠充分，人均保額較低。
數據顯示，中國人壽理賠年報中的重疾賠付金額分佈顯示，58%重疾險保障不足5萬元，27%賠付金額在5萬元~10萬元，10%重疾保障人群獲賠金額高於10萬元。泰康人壽2022年賠付金額79億元，同比增長4.16%。其中，重疾責任賠付件數約5萬件，共賠付41億元，件均賠付8萬元，80.37%的人群重疾保額不足10萬元。交銀人壽理賠年報顯示，38.92%的重疾險保障不足10萬元。新華人壽報告顯示，2022年重疾賠付件數6萬件，賠付金額54億元，件均賠付9萬元。
“面對高昂的重疾治療開銷，提前配備足額的重疾保障，才能在疾病來臨時沉著面對。”中國人壽提示。
在何小偉看來，一方面，重疾險的保額與客戶所能承擔的保費預算也是密切相關的，考慮到目前我國人民的保險意識與實際經濟狀況，這種保額分佈在很大程度上也符合我國大多數人民的收入現狀。另一方面，由於重疾險的長期保單較多，相當數量的保單存續在10年甚至20年以上，這種保額的作用在當時和現在看來也勢必會存在較大的差距。不可忽視的一點是，居民家庭風險管理中對重疾險的保障功能重視程度有所欠缺，會選擇在理財型產品中配置高保額。建議對於風險意識較強且具有一定消費能力的投保人，應該在醫療險之外，配備更多的重疾險。
“當然，保額杠杆不足的確是當前重疾險面臨的一個主要問題，對於保險公司來說，重疾險一直以來都是極為重要的價值和利潤來源，而險企對於重疾發生率的假設預估不斷走高，正在影響產品的保額與價格。而且，重疾險本質上是一種壽險思路經營的健康險，既要滿足收入補償又要體現風險保障，終究還是羊毛出在羊身上。”前述受訪行業資深人士指出。
