專家解讀醫保門診共濟改革：提高職工門診保障水平 提高全民醫保發展水平

當前中國多個省份正在實施職工醫保門診共濟保障改革，受到社會各界廣泛關注。為什麼要進行此次改革？這次改革涉及哪些內容？改革將會有哪些成效？中國社會保障學會副會長、中國醫療保險研究會常務理事、浙江大學國家制度研究院副院長金維剛近日接受中新社記者專訪，就相關問題進行權威解讀。

中新社記者：中國為何進行職工醫保門診共濟保障改革？

金維剛：我國探索實施城鎮職工醫療保險制度改革初期，在建立職工基本醫療保險制度方面，借鑒了國外的相關經驗，並參考職工基本養老保險制度改革的做法，引入個人賬戶制度作為職工基本醫療保險制度的組成部分，實行社會統籌與個人賬戶相結合的制度模式。城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶制度是我國在醫保改革初期借鑒國外經驗進行探索的產物，具有特殊的曆史背景和社會環境。由於職工醫保個人賬戶制度不具有社會互濟性，職工個人在醫療保險社會籌資中的責任不明確，現行的職工基本醫療保險存在一些影響制度長期可持續發展的問題：

一是部分地區統籌基金入不敷出與個人賬戶資金結餘過多並存，近年來個人賬戶結餘資金占醫保基金結餘的約40%；

二是個人賬戶資金使用範圍偏窄，使用效率不高，導致結餘過多；

三是個人賬戶對於門診慢性病的保障不足，在門診與住院之間醫保待遇不平衡的情況下，容易導致患者傾向於用住院替代門診；

四是對個人賬戶管理難度較大，監管成本較高，放寬易濫用，嚴管則沉澱；

五是隨著人口老齡化程度不斷提高，退休人員大量增加，統籌基金的負擔越來越重。

2021年4月13日，國務院辦公廳發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》。這項改革的主要目標是通過建立職工門診共濟保障機制，將職工門診醫療費用納入職工基本醫療保險統籌基金的保障範圍，進一步完善職工基本醫保制度，從而提高職工門診保障水平。按照上述文件要求，各省級人民政府要統籌安排、科學決策，並製定出台實施辦法，指導各統籌地區推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。各統籌地區要結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，製定具體的實施細則，並在本地區組織實施各項改革。

隨著老齡人口的增加，中國始終堅持“人民至上、生命至上”的理念，積極穩妥推進職工醫保門診共濟保障機制改革，以便更好惠及老年人等重點群體，這本身就是應時應勢之舉。

中新社記者：此次職工醫保門診共濟保障改革主要有哪幾方面的內容？

金維剛：職工醫保門診共濟保障改革主要包括以下八個方面：

一是增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。

二是合理調整統籌基金和個人賬戶結構。一方面，將單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。另一方面，繼續保留個人賬戶，在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準原則上控製在本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區當年基本養老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫保部門會同財政部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際研究確定。

三是普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策範圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

四是將門診常見病、多發病門診醫療費納入統籌基金支付範圍。根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍，將部分治療週期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。同時，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

五是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

六是規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

七是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

八是建立對個人賬戶全流程動態管理和監督機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規範提供診療服務。加快全國統一的醫療保障信息平台建設，推進門診費用異地就醫直接結算。

中新社記者：此次醫保改革的必要性體現在哪裡？

金維剛：改革的必要性體現在以下五個方面：

一是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。職工醫保統籌基金和個人賬戶相結合，改革前統籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定曆史時期有力地推動了公費和勞保醫療制度向社會保險制度的平穩過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化與基本醫保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。

二是職工醫保個人賬戶是自我保障，不能發揮社會保險互助共濟的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險。

三是職工醫保統籌基金能夠體現社會保險的社會互濟功能，增強醫療保險的保障支撐能力，實現全體參保人之間的互助共濟，有利於全社會共同承擔和化解疾病風險，體現了社會保障的再分配功能，因此應當進一步做大做強醫保統籌基金。

四是充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷範圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯。這也是發揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現。

五是增強統籌基金支撐能力和保障功能，在醫療費用持續增長、人口老齡化的趨勢下，有利於促進醫保制度可持續發展，切實提高廣大參保人的醫療保障水平。

中新社記者：有觀點認為，此次改革讓醫保今後劃入個人賬戶減少了。怎麼看待這樣的觀點？

金維剛：實施門診共濟保障改革後，門診保障機制發生了轉換，將單位繳費全部計入醫保統籌基金，不再將其中一部分劃入個人賬戶，同時將職工個人門診費用納入醫保統籌基金的保障範圍，從而在整體上提高了廣大職工的門診保障水平。

採取上述方式建立職工門診共濟保障機制，是通過職工醫保基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，顯著提高了職工門診保障水平。因此，不能片面、孤立地看待職工醫保個人賬戶籌資標準減少，而是應當客觀地看到，將原本要劃入到個人賬戶的單位繳費的一部分資金計入統籌基金並用於職工門診共濟保障，這是門診保障機制的一種轉換，將職工門診全面納入統籌基金支付範圍，從而有利於增強醫保基金在職工門診方面的保障功能，並顯著提高職工門診的保障水平。此舉符合醫療保險的發展規律和深化醫保改革的客觀需要，符合廣大參保職工的根本利益。

中新社記者：也有說法指，此次改革是因為“統籌基金沒錢了”，要用個人賬戶“補窟窿”，這種觀點是否準確？中國醫保供給目前是否仍然可持續？

金維剛：上述觀點是對目前醫保統籌基金的誤解，實際情況並非如此。據國家醫保局統計，2022年全國基本醫療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬億元(人民幣，下同)，支出2.44萬億元，當期結餘6300億元。其中，職工醫保基金收入2.06萬億元，比上年增長8.4%；基金支出1.51萬億元，比上年增長2.7%；基金當期結餘5500億元，基金累計結餘2.32萬億元，比上年增長31.1%，可支付18.4個月。

總體上看，醫保基金收支平衡，基金運行保持平穩，收支規模與經濟發展水平相適應，醫保基金保障能力不斷增強，基金累計結餘大幅度增長，能夠實現醫保制度以及基金財務可持續發展。

中新社記者：此次職工醫保門診共濟保障改革設立了3年左右的過渡期，有何用意？改革如何平穩過渡？

金維剛：設置3年左右的過渡期，主要是鑒於目前職工基本醫療保險以市級統籌為主的情況，在各省級政府出台實施辦法後，還需要各個統籌地區根據上述國辦文件和省政府的有關文件精神，結合當地實際情況，研究製定更加具體的實施細則。

考慮到實施這項改革之後，新舊門診保障機制的轉換需要經曆一個過程，其中一些新的政策措施需要在實踐中逐步改進和完善，有的政策措施還需要在試行一段時期之後通過適當調整才能確定下來，同時，廣大參保職工(包括退休人員)在這項改革實施之後，也需要有一個親身體驗和逐步適應的過程，因此，設置3年左右的過渡期是很有必要的，也是比較穩妥的，有利於這項改革的平穩運行和逐步完善。

為實現這項改革的平穩過渡，除設置3年左右的過渡期之外，還要求各統籌地區結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前後的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。對於已經開展相關工作的統籌地區，要在現有基礎上進一步規範政策標準。對於尚未開展相關工作的統籌地區，要認真領會和貫徹落實國辦發佈的有關指導性文件和省政府製定的實施辦法，加緊研究製定符合本地實際、切實可行、細緻周密的具體實施細則，積極穩妥啟動實施這項改革，並努力確保這項改革的平穩運行。

中新社記者：此次改革將對中國整體的醫保水平產生何種影響？

金維剛：職工醫保門診共濟保障改革是針對目前職工醫保在門診保障方面存在的主要問題，通過對統籌基金與個人賬戶的籌資結構進行必要調整，將單位繳費全部劃入統籌基金，同時將職工門診全面納入統籌基金的保障範圍，不僅增強了統籌基金的籌資能力和在門診方面的保障能力，而且能夠顯著提高職工門診保障水平。

同時，在繼續保留職工原有個人賬戶並將個人繳費仍然全部計入個人賬戶的情況下，通過適當擴大個人賬戶的支付範圍，有效利用個人賬戶資金，充分發揮個人賬戶在醫療保障方面的作用。因此，這項改革有利於在整體上提高全民醫保發展水平。

記者 李純

受訪者簡介：

中國社會保障學會副會長、中國醫療保險研究會常務理事、浙江大學國家制度研究院副院長 金維剛 圖片由受訪者提供

金維剛教授現任中國社會保障學會副會長、浙江大學國家制度研究院副院長；中宣部、教育部、科技部聯合評選的國家社會科學領軍人才；國務院頒發政府特殊津貼的專家。曾任中國勞動和社會保障科學研究院院長；現兼任中國醫療保險研究會常務理事、全國政協中國經濟社會理事會理事、《健康報》和《中國衛生》雜誌評選的“2019年度最受關注醫改專家”之一。

(責編：王丹、褚嘉琳)