如何預防心血管疾病發生和復發？《自然》子刊：抗血小板治療最新策略

▎藥明康德內容團隊編輯

抗血小板治療是預防動脈粥樣硬化疾病的基石，患有急性或穩定型動脈粥樣硬化疾病（如急性冠狀動脈綜合徵[ACS]、慢性冠狀動脈綜合徵、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化）的患者可從抗血小板治療中獲益。

近期，《自然》子刊Nature Reviews Cardiology發表重磅綜述，圍繞血小板在動脈粥樣硬化形成中的作用、抗血小板治療的理念發展、心血管事件的一級預防和二級預防、抗血小板治療的創新藥物靶點展開詳細闡述。

截圖來源：Nature Reviews Cardiology

抗血小板治療的發展

20世紀80年代末，ISIS-2試驗的結果表明，阿司匹林與安慰劑相比可顯著降低患者急性心肌梗死後的心血管疾病死亡率。後續臨床研究證實，阿司匹林可在心血管疾病的二級預防（指針對已經發生了心血管疾病事件的患者，採取相關措施預防事件再次發生）中發揮有益作用。

到了20世紀90年代，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈支架置入術的出現，開啟了抗血小板治療的新時代。其中，強化抗栓治療方案（雙聯抗血小板治療[DAPT]、雙通道抗栓治療）的應用顯著改善了PCI術後患者的臨床結局。

2002年，一項隨機對照試驗的結果證實，DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）可預防患者PCI術後支架內血栓的形成。此後，多項大型臨床研究的結果也分別證實，阿司匹林聯合其他新型抗血小板藥物（如prasugrel、替格瑞洛以及vorapaxar等）同樣可改善急性心肌梗死患者PCI術後的臨床結局。

血小板在動脈粥樣硬化過程中的作用

綜述指出，動脈血管壁上的脂質積聚是動脈粥樣硬化病變形成的觸發因素，而血小板在此過程中發揮了關鍵作用。

一方面，低密度脂蛋白可被血小板吸收並被其代謝為氧化型低密度脂蛋白，而氧化型低密度脂蛋白是動脈粥樣硬化斑塊中的一種重要脂蛋白；

另外一方面，血小板在粘附到內皮的過程中可分泌部分脂質「裝載物」，這將促進血管壁處的脂質積聚。不同的脂質「裝載物」還將影響血小板的活化和凋亡表型。

多項臨床研究的結果表明，持續的全身性血小板活化與冠狀動脈疾病嚴重程度升高、進展速度加快有關；多種類型的合併症（如糖尿病）均可導致血小板反應性持續增強；血小板高反應性與動脈粥樣硬化斑塊負荷升高、纖維粥樣「易損斑塊」的形成有關。

增加抗血小板治療的強度（如阿司匹林聯合P2Y12抑製劑）可減少冠狀動脈支架置入術後患者、ACS患者血栓性缺血事件的發生數量。因此，目前推薦心血管事件高風險患者接受長期（>12個月）DAPT治療，以控制血小板高反應性。

圖片來源：123RF

抗血小板治療策略

目前抗血小板治療的主要藥物有抗炎藥阿司匹林、口服P2Y12抑製劑（如氯吡格雷、prasugrel、替格瑞洛）、蛋白酶激活受體1（PAR-1）拮抗劑vorapaxar、靜脈抗血小板藥物（如替羅非班）等。目前抗血小板治療的長期用藥策略主要有單藥抗血小板治療（SAPT）和DAPT。

SAPT：

過去5年期間公佈的隨機對照試驗結果表明，利用阿司匹林單藥進行心血管疾病一級預防（指針對未發生心血管疾病事件或處於亞健康的人群，採取相關措施預防事件的發生）並不能為健康老年人群、糖尿病患者、低至中度心血管疾病風險患者帶來顯著獲益。而對於未伴有心血管疾病的中度風險人群而言，由他汀類藥物、降壓藥、阿司匹林組成的單藥複方製劑相較於安慰劑可使其心血管事件的發生率降低近30%。

綜述強調，目前SAPT僅被推薦作為伴有心血管疾病高風險或極高風險的糖尿病患者的一級預防策略。

此外，目前SAPT（如接受阿司匹林或P2Y12抑製劑治療）是心血管疾病二級預防的標準策略之一。2009年《柳葉刀》（THE LANCET）上發表的一項meta分析的結果表明，與安慰劑相比，阿司匹林單藥治療可將嚴重心血管事件的發生風險降低約20%。此外，2022年European Heart Journal Open上發表的一項meta分析的結果表明，與阿司匹林相比，P2Y12單藥治療可進一步降低主要心血管結局（包括心血管疾病死亡、心肌梗死和卒中）的發生風險。

DAPT

目前DAPT（阿司匹林+P2Y12抑製劑）是症狀性心血管疾病患者（包括冠狀動脈疾病、外周動脈疾病、卒中患者，尤其是接受過血管介入治療的這類疾病患者）的標準治療策略之一。

綜述強調，對於接受PCI的慢性冠狀動脈綜合徵患者而言，氯吡格雷+阿司匹林方案仍然是DAPT的金標準；在ACS患者的DAPT中，阿司匹林聯合的治療藥物首選prasugrel或替格瑞洛。

新型抗血小板治療策略

當前抗血小板治療方案的主要局限是患者出血風險增加。綜述指出，理想的抗血小板藥物應能選擇性地抑制血栓形成，但人體基本的止血機制在很大程度上不受干擾。

目前在研的新型抗血小板治療藥物有ADP受體阻滯劑（如selatogrel）、PAR抑製劑、纖維蛋白原受體阻滯劑（如RUC-4）、膠原蛋白受體阻滯劑、GPIb-GPV-GPIX-vWF軸抑製劑、P-選擇素抑製劑、非典型趨化因子受體3（ACKR3）激動劑等。