透視理賠服務半年報：14家險企理賠超600億元醫療險更實用

作為觸達客戶的「最後一公里」，近年來，保險公司的理賠服務備受關注。

據新京報貝殼財經記者不完全統計，截至7月15日，已有14家險企發佈上半年理賠服務報告，合計理賠金額達668.95億元，其中，中國人壽、平安人壽理賠金額均為百億規模，披露理賠獲賠率的9家險企平均理賠獲賠率為99.13%。

此外，螞蟻保、元保兩家保險中介公司也披露了理賠服務半年報，其中，截至6月30日，在螞蟻保平台上，合作保險機構累計向用戶理賠140億元；元保上半年醫療險單人累計最高賠付達134萬元，單人累計最多賠付70次。

透過理賠數據，可以發現一些買保險的小「秘籍」，比如，在現實生活中，覆蓋摔傷、動物抓傷、呼吸道感染等責任的醫療險更「實用」，再如，無論是醫療還是重疾，出險客戶都呈現年輕化趨勢，所以，保險也應早買早安心。

14家險企理賠超600億元醫療險實用性較強

理賠是最能體現獲得感的環節，每半年發佈一次的理賠服務報告也成為消費者觀察各家險企或中介機構理賠服務水平的機會。

數據顯示，14家險企上半年合計理賠金額為668.95億元，其中，中國人壽、平安人壽理賠金額均超百億元，分別達302.6億元及206億元，新華保險賠付金額則為73億元，此外，還有瑞眾保險、富德生命人壽2家險企上半年理賠金額超20億元，工銀安盛人壽、百年人壽上半年理賠金額超10億元。

保險中介機構方面，截至6月30日，螞蟻保平台上合作的保險機構累計向用戶理賠140億元，同比增長30%。

透視各家險企的理賠數據，可以為消費者買保險提供參考。

以平安人壽理賠服務半年報為例，上半年，其總計理賠258萬件，其中，醫療理賠件佔比高達93%，賠付件數為240萬件，意外醫療前三賠付原因分別為：動物抓住、骨折、摔傷/扭傷，疾病醫療的前三賠付原因則為呼吸道感染、心血管疾病和腦血管疾病，由此來看，醫療險實用性較強，可有效覆蓋生活中容易出現的風險和疾病，各種年齡段的人群都應優先配置。

長城人壽理賠服務半年報則從家庭生命週期角度提出了建議，半年報中稱，從醫療險出險年齡分佈來看，主要集中在家庭未成年子女，因此，家庭發展階段應重點關注子女醫療健康風險，提前做好健康保障規劃；而重疾和身故出險年齡均主要集中在41-60歲年齡段，因此，家庭成熟期階段應重點關注家庭中「頂樑柱」成員的身故及重疾風險，提前做好相關保障。

螞蟻保作為對接多家保險公司的平台，數據更全面。其理賠服務半年報顯示，無論是住院醫療險，還是重疾險，理賠年齡分佈都呈現年輕化趨勢，同時，受冬春季呼吸道疾病在青少年人群高發的影響，20歲以內的青少年人群在住院醫療險的理賠佔比增長明顯，達到30.7%，同比增長20%。

從重疾險的理賠年齡分佈看，20-39歲年青人佔比達41%，同比增長6%，已基本與40-59歲中年人群的佔比相當。

由此可見，買保險應趁早，無論是年青人還是中年人，對疾病的預防都不容忽視。

理賠端出現新服務未來仍將是機構深耕方向

值得關注的是，理賠作為服務的重要環節，近些年也「卷」起來了，創新服務不少。

比如，針對小額理賠，多家保險公司都推出了閃賠、秒陪服務，瑞眾保險小額理賠時效僅0.14天，百年人壽個人業務當日結案率近92.2%，小額理賠結案時效為0.03天。

又比如，此前更多是客戶在治療時先付醫藥費，再從保險公司獲得理賠款，但對於一些本就困難的客戶而言，這樣的理賠服務並不實用。中國人壽提供理賠預付服務，2024年以來為超3.1萬名客戶預付金額超45億元。

還有保險公司提供理賠款直接抵扣醫療費的服務，比如平安人壽，2024年2月，客戶W先生因疾病住院治療，出院時，社保商保一站式結算，理賠款可直接抵扣其住院費用。

科技也是加速保險理賠的工具，雲保則應用AI大模型提高效率，2024年上半年單張醫療單據信息採集時間低至0.2秒，線上一次性審核通過率較高。

螞蟻保則推出了「安心賠」理賠服務，數據顯示，上半年，共有12家保司的99款產品入選「安心賠」服務，這些產品的四大理賠服務指標評分超同類產品，以住院醫療險為例，理賠4日時效達成率為91.9%，平均一次提交成功率小幅上漲至89%。在健康險上，「安心賠」共服務306萬理賠人次，覆蓋率達96%。

值得一提的是，今年上半年，「安心賠」首次覆蓋了寵物險，螞蟻保與全國2000家寵物醫院實現材料直連，用戶100%在線上發起理賠申請。

即便如此，仍有業內人士認為，保險理賠端還有進步空間，比如，在處理一些複雜案件理賠時，客戶無法實時掌握進度，理賠服務仍需進一步透明化，再如，一些險企在理賠服務中，過於重視結案速率，而忽略了客戶真實體驗等。可以預見的是，未來，理賠仍將成為保險機構深耕的重要方向。