進口藥「消失」之問：為何患者感覺「難買」？集采有何影響？

進口藥「消失」之問（上）：為何患者感覺「難買」？集采有何影響？

近期，一篇講述家長帶孩子看支原體肺炎卻無法如願用到進口阿奇黴素的文章受到廣泛轉發和關注。由此，「進口藥難買」「醫院越來越難開到進口原研藥」等再次成為很多人討論的話題。

那麼，進口原研藥在國內臨床的真實使用情況到底是怎樣的？「進口藥」是不是存在「難買」的情況？為什麼患者會有這種感受？在以價換量和選擇權之間，有沒有更好的平衡辦法？

進口阿奇黴素沒有消失：前8個月銷售超4億元

前述文章提到支原體肺炎，全稱是肺炎支原體肺炎（MPP），是指肺炎支原體感染引起的肺部炎症，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。據「華山感染」科普文章，肺炎支原體是一種特殊的微小生物，這種微生物遍佈全球，可以造成不同規模的傳播，而其傳播方式類似於普通感冒。多數情況下，有些人可能只是有輕微的感冒症狀，但在少數情況下可引起肺炎。

根據《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》，輕症不需住院，充分休息和能量攝入，保證水和電解質平衡。正確服用退熱藥，對於有高凝狀態並禁食者，需補充水和電解質。乾咳明顯影響休息者，可酌情應用鎮咳藥物。指南明確，大環內酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇黴素、克拉黴素、紅黴素、羅紅黴素和乙酰吉他黴素等。

按照指南，阿奇黴素確實是支原體肺炎藥物治療的重要選項。根據國家藥監局官方數據庫，目前國內有624個阿奇黴素的國產藥品批文，9個進口藥品批文，均涉及膠囊、顆粒、片劑、干混懸劑等多種劑型。

阿奇黴素進口藥品批文來源：國家藥監局官網

前述文章提及的進口藥品是美國輝瑞的阿奇黴素注射劑，家長最終在兒童醫院住院的情況下如願獲得該藥。一位國內藥學專家告訴澎湃新聞記者，由於企業控貨，其所在的一線城市只有在兒童專科醫院才能開出阿奇黴素注射劑，在普通醫院確實開不出。至於控貨的具體原因，上述藥學專家表示，並不清楚。

對於包括注射液在內的阿奇黴素產品在中國的生產供應情況，澎湃新聞記者聯繫了輝瑞中國方面，但官方並未給出正面回應。記者從權威渠道獲悉，輝瑞的阿奇黴素三種劑型在中國大部分省份在正常掛網銷售，並不存在多省撤網現象。具體來看，阿奇黴素注射劑在全國26個省份掛網銷售，阿奇黴素干混懸劑在全國23個省份掛網銷售，阿奇黴素片在全國30個省份掛網銷售，輝瑞阿奇黴素三種劑型2024年1-8月銷售額超4億元。

中國藥科大學國際醫藥商學院教授路雲在接受澎湃新聞記者採訪時表示，進口阿奇黴素注射液目前在浙江等26個省份正常掛網銷售，醫療機構可自主採購臨床所需的進口阿奇黴素注射液，並未出現進口藥「消失」的現象。除了進口阿奇黴素，目前，國產阿奇黴素產品在全國醫院和藥店市場份額已佔到六成左右的份額。國家組織集中帶量採購中選的國產阿奇黴素干混懸劑，中選價均不高於1元/袋，大部分是國內知名藥企的產品。阿奇黴素注射液一個品種並不會影響兒童支原體肺炎的治療。

患者感覺進口藥「難買」背後：跨國藥企參與集采熱情不高

儘管阿奇黴素注射劑並沒有「消失」，但不可否認的是，無論從患者端還是醫生端，進口藥「難買」或者「難開」的感受也確實存在。

一位在國內三甲醫院工作四五年的醫生對此有直接的感受，並輕易說出若干之前臨床常開而目前在日常的門診系統中開不出的藥物名稱。

路雲表示，由於集采和一致性評價政策的推進，醫院的處方習慣正在發生改變，質優價廉的過評仿製藥替代原研是趨勢，也是國際慣例，尤其是效果比較好的國產藥。

路雲所說的「集采」是指國家組織藥品集采，起始於2018年組織的4個直轄市和7個副省級城市開展藥品集中採購試點，基本邏輯是「以量換價」。這裏的「量」一般是全國公立醫院需求量的60%-70%左右，這部分公立醫院應採購中選產品。目前，國家組織藥品集采已經完成9批，涉及品種均是競爭充分的常見藥物。以2023年底開展的第九批藥品集采為例，共覆蓋42個品種，近50%是注射劑型，多個品種符合條件的申報企業數量超10家。最終41種藥品採購成功，中選藥品平均降價58%。

第九批集采的擬中選規則節選來源：招標文件

集采的具體中標規則複雜，但整體來講是降幅越大，越能以靠前的順位中標，進而可以優先選擇供貨地區以及更多的採購量，自然也就可以獲得某個品種更大的市場份額。由於降價後可能影響業績，很多跨國藥企參與集采的熱情並不大。以2020年3月的第三批集采為例，阿斯利康、禮來、輝瑞等多家跨國藥企因為報價超過最高有效申報價格，直接出局。

不參加集采或者參加了卻棄標，跨國藥企的相關產品自然無法享受中標企業的權利，被擠壓原有的院內市場。不過，被擠壓的主要針對院內市場的集采，並不意味著藥企的這些產品就退出了中國市場。不少跨國藥企在選擇開拓電商、藥店、民營醫療機構等渠道開展銷售，患者可以通過自費方式購買。

也有不少進口藥、原研藥退出中國市場。據國家醫保局所屬媒體平台「中國醫療保險」微信公眾號2024年5月的一篇文章，據不完全統計，有161種進口藥未在我國再註冊，其中不乏過去臨床常用的知名藥品。例如葛蘭素史克（GSK）公司生產的阿迪科亞韋酯片等，國內市場停售兩年以上。由此產生的用藥缺口已由國產藥補上。真實世界研究結果顯示，國內的二甲雙胍，在降血糖療效和肝腎功能受損等不良反應方面與進口原研藥並無明顯差異；阿迪科亞韋酯片是曾經常用的乙肝抗病毒藥物，臨床指南早已不再將其作為一線藥物推薦，而是將恩替卡韋、替諾福韋等及其有效性、安全性的藥物作為一線抗病毒藥物，阿迪科亞韋酯逐漸淡出臨床使用。

上述文章指出，進口原研藥對中國人民醫療健康保障的貢獻不能也不會被抹殺，中國開放的大門只會越開越大，我們過去歡迎，未來也歡迎進口原研藥參與公平競爭、服務臨床，14億人的用藥需求保障問題也需要多元化解決。風物長宜放眼量，希望內外資所有醫藥企業在創新藥研發和仿製藥研製方面下硬功夫，通過質量、療效爭得市場和臨床的廣泛認可，以適宜的價格提升廣大群眾在用藥方面的獲得感、幸福感、安全感。

進口藥「消失」之問（中）：進口原研藥和國產仿製藥的藥效到底有無差別？

在進口藥「消失」的討論中，一個核心問題是：進口原研藥和國產仿製藥到底在療效上有無差別。這一問題涉及一致性評價、企業專利懸崖、患者用藥習慣等多方面因素。

為了保證患者用上高質量的中選藥，醫保部門把通過國家藥監局「質量和療效一致性評價」作為仿製藥集中帶量採購的入圍門檻。一致性評價面向已批準上市的仿製藥，按照與原研藥質量和療效一致的原則進行。澎湃新聞記者此前梳理多家上市公司產品通過一致性評價的公告發現，開展一款藥物的一致性評價的費用大都在數百萬級別。

中國醫藥創新促進會執行會長桑治瑞霖此前在一場活動上提到，改革開放後，拉動地方經濟與規範產業發展之間存在巨大爭論。藥品標準低、藥品監管水平低，藥品生產經營盲目發展，醫藥市場比較混亂，而不是以臨床需求為目標，這也是後來推行仿製藥一致性評價的根源。

我國仿製藥一致性評價工作在2012年啟動，2016年3月，國務院辦公廳發佈的「289目錄」則被行業認為是一致性評價工作全面開啟。中國藥科大學國際醫藥商學院教授路雲介紹，我國之前沒有推行的一致性評價工作，市場上的仿製藥質量良莠不齊，使得過期專利藥存在競爭優勢，也造成了很多過期專利藥以遠高於國際平均水平的銷售價格，在國內還能取得較高的市場份額。

以阿奇黴素干混懸劑為例，2023年11月，國家對包括阿奇黴素干混懸劑在內的42種藥品組織開展集中帶量採購，包括內外資11家企業參與阿奇黴素干混懸劑的投標。輝瑞公司的阿奇黴素干混懸劑報價5.58元/袋，比第9名0.98元/袋（最高中選價）高出約4.7倍，排在末位最終落選。輝瑞公司的阿奇黴素干混懸劑在中國的銷售價格（5.58元/袋）高於其在全球中位價（4.47元/袋）以及周邊國家價格（2元左右/袋）。

事實上，每款藥都有自己的生命週期，仿製藥取代原研藥是全球醫藥行業的一大趨勢。「專利懸崖」一詞就是指一款原研藥的專利保護期屆滿後，其銷售額與利潤大幅下滑的現象。路雲介紹，美國專利藥的專利一到期，其生物等效性一致的「替代品」就出來了，價格卻非常低，兩者可以在醫院和藥店相互替代，倒逼原研藥企業要麼降低過度虛高的價格，要麼失去大部分市場份額。

那麼，通過了一致性評價是否就意味著仿製藥與原研藥一樣？國家醫保局曾於2019年設立第一批集采中選藥品療效與安全性評價的真實世界研究課題，由首都醫科大學宣武醫院牽頭北京市20家特色明顯的醫療機構整理得到集采中選仿製藥療效和安全性評價真實世界研究數據，評價了14個慢性病和重大專科疾病治療藥物。課題結果顯示，集采中選仿製藥的療效和安全性與原研藥無統計學差異。

上述三甲醫院醫生告訴記者，最初集采落地時，的確有比較多患者會主動問能不能開進口藥。經過這幾年，能感受到越來越多的患者對國產仿製藥有了較高接受度。具體到患者個體，的確會有少部分患者反映換藥後不如之前的進口藥，但整體來說，大部分還是可以的。

一致性評價和真實世界研究似乎仍然沒有打消一部分患者的疑慮。一位國內臨床醫生認為，部分患者還是覺得國產藥不好，可能是因為當前的監管之下，仍然有一些不法現象的存在，大眾對國產藥的信任和信心應該來自更強有力的監管。

值得關注的是，當前不少國產仿製藥、國產創新藥已經成功出海，進入歐美主流醫療市場，國內患者因此對國產藥的印象正在改觀。一位國內藥企人士此前就提到，過去，當一個國內患者聽說要給自己開一款國產藥的時候，可能會要求醫生換藥，但出海以後，隨著藥物在海外市場的不斷應用，有更多的應用證據和指南推薦，更多的患者也隨之更加信賴國產藥。

進口藥「消失」之問（下）：患者到底有多少用藥選擇權？

患者選擇權是在此次進口藥「消失」討論中的另一個關鍵詞。持這一觀點的患者認為，患者去醫院看病，有權提出想用哪一款藥的權利，如果這類藥物不支持醫保報銷，自己也可以接受自費。事實上，從全世界範圍來看，患者都很難像購買其他商品一樣擁有很大的選擇權。

一位國內藥學專家表示，藥品是一種特殊商品，「點單式」買藥用藥，稱得上是一個中國特色的問題。在國外，醫生開的藥都是通用名，最終患者用到的是哪個廠牌的產品完全取決於醫療機構有什麼，醫師認為應該用什麼藥。

醫療戰略諮詢公司Latitude Health創始人趙衡也指出，美國的藥物福利管理機構（PBM）可以直接將醫生的處方進行替換，無需徵求醫生意見，而日本的處方75%外流到藥店，藥店也可以直接將處方替換成仿製藥。醫保會對藥店的仿製藥替代進行考察，低仿製藥替代的藥店會被處罰，所以原研藥被替代的比例已經提高到80%以上。如果患者點名想用原研，可以通過藥店渠道，且需要自費。

上海創奇健康研究院創始人和執行理事長、衛生經濟與衛生政策專家蔡江南認為，雖然國外開藥只開通用名，但由於仿製藥工業比較發達，患者對藥品質量並沒有太大擔憂。在我國當前的發展階段，現有的政策還有可以改進完善的地方，以滿足患者的需求。

「比如說帶量採購的中標量，其實只佔了一定的比重，醫院還有空間去採購未中標的原研進口藥。有時候醫院在執行上有些問題，非得把集采的藥賣完以後，才開放原研藥。站在為患者服務的角度，應該允許患者和醫生做選擇。當然有時候，醫院也買不到藥，這些都需要從政策層面推動改變。」蔡江南認為，有部分患者可能確實是迷信進口原研品牌，但如果患者願意自費，應該也留出這部分空間。患者用自己的貨幣做出一個選擇。

有更傾向於使用進口原研藥的患者認為，自己在公立醫院就醫，希望可以在這個醫院就開出進口藥，自費也可以接受。對此，有醫藥業內人士告訴記者，由於現在院內實施藥品零加成政策，藥物銷售並不能為醫院帶來顯著利潤，相反，藥物的採購、存儲、流通需要佔用院內資金、場地、人員及管理資源，成為醫院運行的成本項之一。此外，一款新藥進入醫院往往還要經過藥事委員會等流程，加上需要完成集采的量，因此在現有制度下，醫院並沒有太大動力主動配備非集採藥物，即使配備了，也無法保證品類齊全。

醫改專家徐毓才認為，醫保政策以及一系列改革應該更有包容性和彈性，保證患者的選擇權。一些藥可以不支持醫保支付，但要給選擇權，不能限制醫院使用其他非中選藥物。

醫療系統複雜，而醫生是直接面對患者的人。一位三甲醫院醫生表示，自己也會遇到不少患者主動要求開進口藥，但醫生開藥也受政策等多方面的影響，希望更多患者理解醫生，不要對醫生有不好的印象。