博愛醫院公布醫療風險警示事件
下稿代醫院管理局發出：
博愛醫院（本院）發言人今日（五月十日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告：
本院於三月十五日公布一宗涉及病人活組織樣本檢驗結果的醫療風險警示事件，並成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議，委員會已完成調查及向醫院管理局總辦事處提交報告。
一名女病人因停經後陰道出血，一月五日於本院進行抽取子宮活組織化驗，化驗結果顯示為子宮內膜癌。病人於二月二十六日在屯門醫院接受手術，切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗，發現組織樣本中並無癌細胞。醫院覆檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後，顯示病人於一月五日抽取的活組織樣本中，混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞，導致化驗結果出現偏差。
根源分析委員會調查後確認，職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿（即涉事病人樣本所使用）上，引致發生樣本混雜的情況。
委員會認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，認為需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。
委員會指，工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前，須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。
委員會就事件提出以下改善建議：
- 遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置，並將器皿開口倒轉擺放，減低病人樣本被混雜的風險；
- 加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿，確保器皿為潔淨可用；
- 建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；實驗室職員應加強溝通，提升警覺性，如有疑問，應尋求上級專業意見；
- 改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述，令職員能更有效識別樣本體積的準確度。
本院已與病人及家屬解釋調查結果，並再次就事件致歉，會繼續跟進病人的臨床情況。本院會跟進及落實有關建議，以防止同類事件再次發生。
本院謹向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下︰
主席：
陳玉清醫生
廣華醫院病理部顧問醫生
成員：
侯立文醫生
新界西醫院聯網質素及安全部服務總監
卓華醫生
伊利沙伯醫院病理學部副部門主管
林明漳醫生
屯門醫院病理部顧問醫生
周雪明醫生
醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理（病人安全及風險管理）
黃志強先生
基督教聯合醫院病理部部門經理
（轉載自香港特別行政區政府新聞公報）
