調查報告還原永聚煤業26死38傷事故：窒息合併吸入毒煙是傷亡主因

4月23日，山西省應急管理廳官網公佈《山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓「11·16」重大火災事故調查報告》（以下簡稱《調查報告》）。2023年11月16日6時30分許，山西省呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯合建築辦公樓（以下簡稱「聯建樓」）二層浴室發生火災，造成26人死亡，38人受傷。調查認定，山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓「11·16」重大火災是一起因企業安全主體責任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規敷設吊籃供電線路，違規在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內可燃物，初期火災處置不力，地方黨委政府和有關部門履職不到位而導致的生產安全責任事故。

本文圖片來源：事故調查報告

《調查報告》顯示，該起事故涉及山西呂梁離石永聚煤業有限公司（簡稱永聚煤業）、呂梁永寧煤焦集團有限責任公司（簡稱永寧煤焦）、山西東泰能源集團有限公司（簡稱東泰公司）等企業，其中，東泰公司為永寧煤焦的母公司，永寧煤焦為永聚煤業的控股公司。

《調查報告》披露了詳細的事故發生過程。2023年11月16日6時左右，早班工人陸續來到聯建樓，召開班前會，領取下井設備，更換衣服，準備下井作業，同時，井下薩克達陸續升井。火災發生時，聯建樓內共有437人，其中一層12人、二層150人、三層109人、四層166人。6時34分許，男浴室清潔工馮某其發現二層大更衣區西北角頂部吊籃有明火，並呼喊著火。綜采一隊檢修班工人高某吉，男浴室清潔工梁某興、馮某明使用手提式滅火器進行滅火。6時39分50秒，影片監控顯示大更衣區西北角有燃燒物從頂部墜落。6時46分許，永聚煤業總工程師張雙聯在辦公樓一層窗戶看到聯建樓二層浴室位置著火，立即使用內線電話聯繫調度指揮中心。6時48分許，大更衣區西北角區域北側窗戶被燒脫落，火焰向窗外噴射。6時54分許，大更衣區西北角火勢變大，多個吊籃內的隔絕式壓縮氧氣自救器（以下簡稱氧氣自救器）受高溫導致鋼瓶內高壓純氧泄漏噴射，加速火勢燃燒蔓延。高溫有毒濃煙迅速瀰漫整個二層，大量吊籃掉落影響疏散，在場部分人員沒有第一時間逃生，造成21人死亡。煙氣通過三、四層窗戶向上卷吸，通過西側和東側樓梯間向上擴散的同時，變形縫內填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑被引燃，大量有毒濃煙從四層調度中心防靜電地板間隙滲出，並向四層樓道瀰漫。三層人員全部逃生。四層有部分人員破窗後通過伸縮梯獲救，有人爬上排水管逃生，5人未能及時逃生，吸入有毒濃煙不幸遇難。

《調查報告》披露，事故現場過火面積900m²，其中二層浴室全部燒燬，大更衣區0625號電動吊籃附近區域對應頂部吊籃框架變形嚴重，地面瓷磚燒燬炸裂；三層、四層部分玻璃炸裂，有煙燻痕跡。死亡人員分佈於二、四層，其中二層21名，四層5名。此次火災事故造成26人死亡、38人受傷。

據《調查報告》報告，此次事故直接原因為二層井口浴室大更衣區0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內的可燃物所致。具體的起火原因一是起火區域吊籃電機供電線路未單獨設負極，而是將頂部的吊籃支架作為負極使用，電機主供電線未穿管保護，利用金屬線卡固定在負極支架上，造成了正負極僅有一層電線絕緣層相隔；二是電機主供電線與金屬線卡在吊籃電機啟動過程中發生機械震動摩擦，長期運行導線絕緣層破損導致短路，產生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內放置物品。吊籃電機直流供電系統選用交流空氣開關做保護，在斷開直流電路時滅弧能力不足。此外，大量可燃物燃燒產生高溫濃煙，含有一氧化碳、氰化氫、氮氧化物等毒性氣體，缺氧窒息合併吸入有毒有害煙氣是造成人員傷亡的主要原因。

《調查報告》顯示，山西省公安機關已對永聚煤業實際負責人等涉嫌違法犯罪的18名企業人員採取刑事強製措施。山西省紀檢監察機關依規依紀依法對呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應急管理、礦山監察等部門的42名公職人員進行嚴肅問責。