環衛工上班途中受傷理賠被拒，經法院調解保險公司賠償7萬餘元

55歲的環衛工龐女士上班路上為躲避其他車輛受傷，龐女士所在的服務公司向某保險公司北京分公司申請理賠時被拒絕，龐女士將保險公司訴至北京市朝陽區人民法院，要求賠償醫療費、殘疾賠償金、鑒定費等共計8萬餘元。3月14日上午，朝陽法院公開開庭審理此案，雙方充分陳述意見、舉證質證後，經法官調解，雙方達成調解協議，保險公司向龐女士支付7萬餘元。

上班途中受傷保險公司拒賠，經法官調解雙方達成協議

新京報記者瞭解到，2021年3月，龐女士入職內蒙古呼和浩特市某服務公司，從事路面保潔員工作，該公司為其投保了僱主責任保險：傷殘賠償限額60萬元，醫療賠償限額10萬元。

2022年6月1日上午11時許，龐女士騎電動三輪車上班途中，為躲避路口急行車輛致自乘車輛側翻、本人受傷。龐女士受傷後立即聯繫了公司負責人，隨後被家屬送到醫院治療。經醫院診斷，龐女士為右肩鎖關節脫位伴喙索韌帶斷裂，面部軟組織挫傷，右側額顳部皮下血腫，住院共計12天。

龐女士所在公司作為第三人出庭應訴，該公司代理人表示雙方為勞務關係，因龐女士年齡已經超過五十歲，無法繳納工傷保險，所以公司為其投保了僱主責任險。事發後也主動聯繫了保險公司，保險公司業務員稱等龐女士出院後再理賠，後來拒絕賠償。

庭前，龐女士到某鑒定中心申請鑒定，鑒定意見認定龐女士為十級傷殘。

庭審中，保險公司代理人表示，龐女士未能提供相關責任認定書，無法確認事故發生的事實、原因及責任認定。且龐女士和公司之間是勞務關係，公司不存在過錯的情況下，保險公司不承擔保險責任。

經法庭組織調解，龐女士與保險公司達成調解協議，法官當庭出具民事調解書，保險公司代理人承諾一個月內履行理賠義務。

法官提示：保險公司應優化工作流程，用人單位應充分瞭解險種異同

法官李林強表示，僱主責任險是以被保險人（僱主）因其工作人員在保險期間從事本職工作或與工作有關的活動時，遭受職業傷害或者視同職業傷害，而依法應該承擔的經濟賠償責任作為保險標的的一種責任保險。僱主責任保險的賠償一般包括以下方面：死亡賠償金、傷殘賠償金、誤工費用、醫療費用、訴訟費用等。

僱主責任險作為一種有效轉移風險的財產險，近年得到很多用人單位青睞，該保險轉嫁僱主對受傷員工的賠償責任，將賠償金額的不確定性轉化為小額但穩定的保費支出，避免較大的經濟責任給用人單位特別是小微企業帶來的沉重負擔，保障企業合法權益的同時，也有利於協調僱傭關係。

隨著購買僱主責任險的用人單位越來越多，近年來僱主責任險案件數量也呈現上升態勢。

李林強提示，首先，從保險公司角度，保險公司應當優化工作流程，在承保時對免責條款進行詳細說明，並根據險種特點對易發生拒賠情況的免責條款著重介紹，充分盡到提示說明義務。此外，保險公司也應當積極承擔社會責任，對於符合理賠條件的，保險人應儘可能及時予以賠償，尤其是事實爭議不大或者保險公司自身存在告知說明不到位的理賠糾紛，保險公司應當與被保險人充分溝通、友好協商，從而避免進入訴訟程序，減輕各方主體的負擔。

其次，從用人單位角度，用人單位應當充分瞭解工傷保險、僱主責任險、團體意外險等險種的異同，選擇最適合自身情況的保險類型。在投保過程中，用人單位應詳細閱讀保險條款，明確各自的權利與義務，深入瞭解保險保障的範圍及免責條款，如實向保險人告知經營情況。保險事故發生後，用人單位應第一時間向保險公司報險，妥善保留相關證據，依法向員工支付賠償款後及時向保險公司提交理賠申請。因僱主責任險的被保險人是用人單位，用人單位應當在責任範圍內先向員工支付賠償，避免出現推諉、扯皮、不作為等怠於向員工承擔賠償責任，或者怠於向保險公司申請理賠的情況。為減少理賠糾紛，用人單位在日常用工過程中應嚴格遵守勞動法等相關法律法規，規範用工行為。

最後，從僱員角度，一般來說，僱主責任險應當先由用人單位向員工支付賠償款，再由保險公司向用人單位支付理賠款。然而，當出現用人單位怠於向保險公司請求賠償的情況時，員工可依據《中華人民共和國保險法》第六十五條的規定，直接向保險公司請求賠償。員工應注意收集和保留與確定賠償責任、證明用人單位怠於請求賠償等事實有關的證據和材料，通過與保險公司溝通協商或訴訟方式維護自身合法權益。

新京報記者 慕宏舉

編輯 彭衝 校對 李立軍