倒計時11年，我們離終結「白色瘟疫」還有多遠？

正常人的雙肺，在胸片上是兩塊左右對稱、黑色為底、點綴以白色血管束的形狀。結核病人的胸片，往往疊加著陳舊的鈣化、中期的結節、新增的滲出，左右兩肺可以面貌迥異。

每年的3月24日是世界防治結核病日。作為歷史上最古老的疾病之一，「白色瘟疫」並未撤離我們的生活。

2022年，全球結核病死亡人數為130萬，是僅次於新冠感染的世界第二大單一傳染源死因；我國估算新髮結核病患者74.8萬，在30個結核病高負擔國家中，估算結核病發病數排第3位。

「2035年終結結核病流行」，這是世界衛生組織提出的目標，意味著結核病發病率要降至10/10萬以下。而最新數據顯示，全球結核病發病率在133/10萬，我國發病率是52/10萬，北京發病率是22.7/10萬……距離目標均有差距。

我們要怎樣才能終結肺結核？

未消失的「白色瘟疫」

段鴻飛的手指伸向屏幕，繞著CT片上的右肺邊緣畫了一個圈。

正常人的肺部，在CT片上會呈現出兩片左右對稱、黑色為底、點綴著白色血管束的形狀，這張片子上的左肺卻被一圈白色侵蝕了邊緣，本是完整的黑色底面也被從中截斷，與健康的右肺明顯相異。

「你看，這是典型的結核造成的空洞，中間有肺組織壞死了。周圍的白色是病灶。」段鴻飛解釋。

黑白影像揭示著疾病的不同個性。與新冠肺炎和普通肺炎不一樣，肺結核的影像特徵更具有層次感，陳舊的鈣化、中期的結節、新增的滲出……這些被結核分枝杆菌侵蝕的痕跡，日積月累，殘留在結核患者的肺上。

有的結核菌進到人腦。段鴻飛點開另一張腦核磁影像，在灰色腦組織部分中間偏右的位置，病變造成了一小片不規則的白色，醫學上稱為「環形強化」。該患者已偏癱，而神經系統的損傷，幾乎沒有逆轉的可能性。

結核病是歷史上最古老的疾病之一，白色瘟疫、十癆九死，描述的都是結核的凶險。新中國成立前，結核病佔到我國各類死因之首。隨著社會發展和醫學進步，結核不再是不治之症，但並未完全退出我們的生活。

根據世衛組織發佈的《2023年全球結核病報告》，2022年，全球結核病死亡人數為130萬，是僅次於新冠感染的世界第二大單一傳染源死因，造成的死亡人數幾乎是HIV/AIDS的2倍。中國2022年估算新髮結核病患者74.8萬，在30個結核病高負擔國家中，估算結核病發病數排第3位，佔全球的7.1%。

「2035年終結結核病流行」，這是世界衛生組織提出的目標。

據估計，2022年全球有1060萬新髮結核病患者，發病率為133/10萬。

據國家疾控局局長王賀勝公佈的數據，我國2022年結核病發病率為52/10萬。北京是結核病疫情最低的地區之一，據北京市疾控中心披露，2023年北京報告結核病發病率是22.7/10萬。

不管是哪一個數據，距離「終結結核病流行」的標準——發病率降至10/10萬，仍有距離。隨著發病率下降趨勢變緩，細菌耐藥、人口結構變化，均帶來了不利因素。不少業內人士指出，按照當下的現狀，實現這一目標面臨很大壓力。

耐藥、耐藥

「現在普通的敏感的（不耐藥）結核病人，城市里已經非常少。我們大部分精力放在耐藥患者身上。」北京胸科醫院醫務處處長馬麗在一次校園宣教時透露。

「這是我們面對的最主要的問題。病例少了，耐藥卻沒有降低。敏感結核病規範治療的治癒率可以達到90%以上，耐藥病人只有50%至60%的治癒率，有的人最後就沒了。」北京胸科醫院結核一科主任醫師初乃惠告訴記者。

兩週之前，一名只有三十來歲的遼寧患者咯血死亡。該患者在二十多歲時患上結核病，在當地治療了一個月，自覺病症消失就停了藥，一年後復發，服藥兩個月後症狀消失，再次停藥。如此反復三四次，再次發病時，兩肺已出現很多空洞。

結核菌極易耐藥。初乃惠說，單用一種藥物，結核菌一個月就可出現耐藥，服用兩種藥物，兩個月可耐藥。該患者頻繁中斷治療，耐藥越來越嚴重，來到北京後調整了方案，用上了新藥，但回到當地，由於有些藥品昂貴和缺乏，北京的方案又被調整。

如此過了半年，病人再度來到北京時，「肺全都爛了，跟篩子一樣。病人反復咯血，少的時候一兩百毫升，多的時候四五百毫升，直到去世，這是不少見的情況。」初乃惠說。

令人憂心的不止是耐藥的難治，還有耐藥菌形成的人群傳播。

段鴻飛曾接過一個令人困惑的病例。患者也是三十來歲，在規範治療下復發了兩次，段鴻飛一度懷疑該患者有免疫缺陷問題，但該患者有一名雙胞胎姐姐，身體很好，免疫缺陷的可能性並不大。治療的中途，患者出現了頭疼症狀，通過腰穿發現了結核性腦膜炎，這也是服藥過程中罕見的情況。段鴻飛取了該患者的腦脊液進行耐藥篩查，查出耐多藥。

「發現耐藥後我豁然開朗，為什麼她會復發兩次，很可能一開始感染的就有耐藥菌，每次治療都是殺死的敏感菌，殘留了耐藥菌。」段鴻飛說：「她體內細菌數不高，因此早期採集不到痰液標本，做不了檢查，限制了治療。」

據估算，我國2022年耐多藥/利福平耐藥結核病（MDR/RR-TB）患者為3萬。新患者中耐多藥/利福平耐藥患者的比例為3.3%、複治患者中的比例為17%。由於不規範治療「養出」的耐藥結核菌，在人群中直接傳播的耐藥結核菌，難以獲取的病原標本……共同形成和加劇了耐藥的難題。

在藥物有限的情況下，戰術很重要。在得出耐藥結論之前，應當充分使用一線藥物：異煙肼、利福平、鏈黴素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；在發現耐藥之後，要果斷進行藥物的替換，藥物種類要給夠、療程要吃足。

「要麼就用一線方案，要麼就用耐藥方案，不能使用‘添油戰術’，否則會加劇耐藥，這是我們經過慘痛的教訓領會到的。」段鴻飛說。該女性患者前期使用的是四種一線藥物，耐藥之後進行了全方位的替換，考慮到部分藥物不能很好透過血腦屏障的問題，用上了貝達喹啉、左氧氟沙星、環絲氨酸、德拉馬尼等一共6種二線藥物。今年1月，該患者已出院回家。

老齡化的挑戰

「北京市……人口老齡化導致65歲以上老年患者佔比由2013年的18.0%上升至2023年的36.9%，增加了防控難度。」3月22日，北京市疾控在發佈最新疫情報告時提及。

變化中的人口結構也給結核病控制增加難度。

初乃惠介紹，青年與老年是結核病的兩大高發群體，老年人中，潛伏感染、再次感染等情況較多，合併免疫性疾病、慢阻肺、糖尿病等，也讓老年人更易得結核。人口老齡化意味著老年人發病率將上升。

按照標準治療方案，年青人6個月可以達到90%的治癒率，副作用較少；老年人基礎病多，肝腎功能、血液系統都容易存在問題，一些結核病藥品因而不能使用，不能照搬標準方案，療程長、治療效果沒有年青人好。

糖尿病是老年人易發的慢病，也是結核病重要的風險因素，血糖高對於結核菌意味著豐富的營養，為其營造了易於生長的人體環境。在北京這樣經濟發達的城市，病房裡大量結核病老人合併糖尿病。糖尿病還易發腎病、眼病，限制了很多結核藥物的使用，病情一旦反復，又容易繼發耐藥問題。

另一個棘手之處在於基礎病的處理。

段鴻飛告訴記者，利福平是非常關鍵的結核病藥物，同時也會加速很多其他藥物的代謝，影響其他藥物的濃度。當老年人合併高血壓、高血脂、冠心病等慢病時，既要治療結核，又要控制基礎病。利福平一般不建議停用，這就需要其他專科醫生和藥師參與，對老人基礎病的用藥進行調整，增加藥量或者換藥，需要考驗醫療機構的專業水平——對於基層來說，結核病的標準治療不是問題，併發症、不良反應的應對卻是一大短板。

如何終結結核病？

「2035年終結結核流行，按照目前的下降速度還不足以達到。我們需要更新的技術、更好的藥品、更好的治療方案，否則比較困難。」初乃惠說。

國際上目前有三種新藥，有兩種在國內上市並進入醫保；在國內，有四種新藥正在進行臨床試驗。這些新藥針對的是廣泛耐藥結核菌，尤其是利福平耐藥的問題。不過新藥普遍偏貴，有的一個月需要一萬多，對患者壓力較大。

臨床也要克服不良反應，見招拆招。段鴻飛說，結核病患者每天要服用多種大把的藥物，吃半年甚至更長時間，尤其耐多藥結核病，幾乎「一定會有不良反應」，有的不是光靠忍耐就能克服。他提及的那名女性患者正在服用利奈唑胺，其最常見的不良反應是足跟神經炎，如果症狀從腳面上行到了大腿，利奈唑胺就要減量甚至停用，否則可能出現不可逆的影響；如果患者出現了肝損傷，用藥也必須停止。

「以後的方向是，進一步減少藥品種類、縮短療程，同時提高治癒率，降低不良反應風險。」初乃惠說。

除了積極處理病症，廣泛篩查和提前預防對於控制流行也必不可少。

蓋茨基金會北京代表處首席代表鄭誌傑表示，與其他國家一樣，中國發現結核病患者的主要途徑是「因症就診」，但《全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告》顯示，在所有具備傳播結核杆菌能力的患者中，40%的患者並無症狀，3/4的患者不知道自己得了結核病。

最新研究表明，未就診的患者導致的結核病傳播佔結核病社區傳播的近70%。因此，解決結核病防控重大問題的路徑是變「被動發現」為「主動篩查」，盡快開現那些不知自己已經發病的結核病患者。

採用結核病舌拭子檢測技術，解決「無痰可測」的問題，大規模篩查結核病；運用AI輔助閱讀胸片，降低傳統胸片篩查對專業技術人員的需求；基於現有的公共衛生常規工作，輔之以對中高疫情地區進行重點篩查的策略，一方面在因肺部不適主動就醫的人群以及參與日常體檢的人群中增加結核病篩查，另一方面將結核病檢測納入公共衛生均等化服務，對65歲以上老人、結核病患者密切接觸者、免疫缺陷人群等進行主動篩查等，都是可行的方法。

「合理應用資源、工具和方法，策略性地進行早期篩查，可以突破在主動發現病例方面的瓶頸。抓住契機，中國有望成為首個在2030年實現‘發病率下降80%’的高負擔國家，並給全球終止結核病帶來希望。」鄭誌傑稱。

新京報記者 戴軒

編輯 樊一婧 校對 張彥君