基督教聯合醫院公布一宗醫療風險警示事件的根源分析報告
下稿代醫院管理局發出︰
基督教聯合醫院（本院）發言人今日（四月二十六日）公布早前一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統事件的根源分析報告︰
本院於三月一日公布一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統事件，並成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議，委員會已完成調查及向醫院管理局總辦事處提交報告。
一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，因嘔吐及發燒到本院急症室求診，並於二月二十一日中午獲安排入住內科病房，當時病人已退燒及情況穩定。病人入住內科病房後，醫護人員為病人量度血壓、脈搏及血含氧量等維生指數，並記錄於電子維生指數紀錄系統。
醫生於中午約十二時半檢查病人後，為病人處方抗生素、胰島素及靜脈輸液，及每隔四小時為病人量度血壓、脈搏及血含氧量。護士其後按醫囑，為病人注射抗生素、抽血、驗血糖及注射胰島素以控制血糖水平；亦協助病人服用藥物、更換靜脈輸液及每隔四小時協助病人轉身，預防出現壓瘡。至翌日清晨四時四十五分，醫護協助病人轉身，當時病人反應正常，並無明顯不適，期間情況穩定，未有異常情況。
清晨約五時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，即時為病人進行搶救，病人延至五時五十八分證實死亡。
醫護人員其後檢視病人的臨床紀錄時，發現護士在病人前一日中午入住內科病房時首次為其量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔四小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。
根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，病房需要更改過往的工作流程，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置。而病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後，由於對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。
委員會提出四項改善建議：
- 重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；
- 與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；
- 加強執行護士臨床交接指引，將檢視電子維生指數系統內的紀錄及病人維生指數評估納入恆常臨床交接的程序；及
- 提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統，包括維生指數圖表，去監察病人的維生指數狀況。
本院已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，會繼續為家屬提供所需協助。本院會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。
本院向根源分析委員會所有成員致謝，委員會名單如下：
主席：
黃立己醫生
醫院管理局質素及安全總監
成員：
葉淬華醫生
九龍東醫院聯網服務總監（質素及安全）
陳俊文醫生
威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系顧問醫生
鄧少強
基督教聯合醫院護理總經理
池翠怡
屯門醫院內科及老人科部門運作經理
周雪明醫生
醫院管理局高級行政經理（病人安全及風險管理）
（轉載自香港特別行政區政府新聞公報）
